Enfermedad de Chagas

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En el año 2009 se cumplieron 100 años de la primera descripción de la enfermedad de Chagas por el brasileño Carlos Chagas, quien además de describir los hallazgos clínicos de la enfermedad, describió el mecanismo de transmisión del protozoo y el vector hematófago responsable  (Triatoma infestans).

Epidemiología. La enfermedad de Chagas es una enfermedad de América central y América del sur. Los estudios epidemiológicos realizados en la década de los 80′ estimaban una prevalencia de 16 a 18 millones de personas infectadas, estimándose en 100 millones las personas en riesgo. Por fortuna las estrategias de control del vector realizadas en estos años han mejorado el panorama, reduciendo la incidencia en mas del 65%. Esta enfermedad que es típicamente del entorno rural de Latinoamérica, se puede diagnosticar en la actualidad en cualquier parte del mundo debido a los movimientos migratorios. Los principales mecanismos de transmisión de la enfermedad de Chagas implican el mecanismo vectorial, transfusional y el congénito. El mecanismo vectorial, principal vía de transmisión de la enfermedad de Chagas en los países sudamericanos, carece de interés en nuestro medio por la ausencia del vector.

La enfermedad presenta tres períodos bien definidos: fase aguda, fase crónica indeterminada o latente y fase crónica determinada. El período de incubación en la fase aguda es de 4 a 10 días y de menor duración cuando la vía de adquisición es transfusional. El período de incubación en la fase aguda es de 4 a 10 días y de menor duración cuando la vía de adquisición es transfusional.

La fase aguda generalmente es asintomáticao, y más frecuente en personas jóvenes. Se evidencia una alta parasitemia, con síntomas y signos transitorios. Este período dura de dos a cuatro meses. Se puede apreciar una intensa reacción inflamatoria en los puntos de entrada de T. cruzi (chagoma).

Los chagomas pueden presentarse en cualquier parte de la piel, con aspecto furúnculoideo y de color rosado violáceo e indurados; tienen una duración aproximada de 15 días.

Cuando la puerta de entrada es conjuntival (por contacto de la conjuntiva con las excretas del vector infectado con T. cruzi) se produce edema palpebral  y conjuntival (signo de Romaña-Mazza), de color rosado violáceo claro, indoloro y duro. Existe aumento de tamaño de la glándula lagrimal accesoria, dacrioadenitis y adenopatía satélite, los ganglios más comprometidos son los preauriculares, no adheridos a los tejidos adyacentes, algo sensibles y duros.

Otras manifestaciones incluyen fiebre, mialgias, sensación de enfermedad, sudoración, hepatoesplenomegalia, fallo cardiaco debido a miocarditis, derrame pericárdico, linfocitosis y meningoencefalitis, esta última infrecuente.  Las pruebas serológicas para T. cruzi son negativas en las primeras semanas de enfermedad, aunque los parásitos circulantes pueden observarse por examen en fresco de la sangre. Tras 6-8 semanas se produce recuperación espontánea en el 95% de los pacientes, en esta fase la mayoría de los sujetos no tienen manifestaciones clínicas de la enfermedad que puede diagnosticarse sólo con test serológicos, esta fase que se ha denominado fase indeterminada puede tener una duración indefinida; sólo algunos pacientes (10-40%) evolucionan a una fase subclínica con diferentes grados de afectación cardiaca evidenciable por monitorización Holter o ecocardiografía.

Período crónico indeterminado o latente. Representa entre 50 y 70% de todos los pacientes chagásicos. Se caracteriza por la ausencia de síntomas cardíacos, digestivos, etc. Los pacientes tienen parasitemia y serología positiva (títulos de IgG bajos), pero otros exámenes como electrocardiograma y radiografías son normales. Esta forma persiste, por lo menos en 30% de los chagásicos, durante toda su vida. El resto puede evolucionar a una forma crónica determinada en un lapso de 10 a 30 años.

Período crónico determinado. Las formas crónicas determinadas son principalmente la cardiopatía, afectación e colon y esófago. La cardiopatía chagásica crónica se presenta en 10 a 30% y representa la principal causa de muerte. En su inicio los  pacientes refieren palpitaciones, disnea, lipotimia y, raramente, se encuentran soplos cardíacos. El ECG muestra bajo voltaje, cambios en el ST-T y alteraciones de conducción. El bloqueo A-V, más el bloqueo completo de rama derecha, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, son sugerentes de esta patología. Puede haber bloqueo AV completo, fibrilación auricular, bloqueo completo de rama izquierda y extrasístoles ventriculares. En corazones dilatados, se presentan fenómenos trombo-embólicos que pueden ocasionar infartos pulmonares y cerebrales.

Cuatro mecanismos patogénicos se han implicado en la cardiomiopatía de Chagas:

  • ·    Lesión directa del miocardio por el parásito: La presencia del parásito es el desencadenante de la infiltración linfocítica en el miocardio. La inflamación que origina el parásito con la consiguiente pérdida de células y fibrosis se relaciona con la severidad del fallo cardiaco.
  • ·    Mecanismos inmunológicos. La enfermedad de Chagas crónica se relaciona con una reacción de hipersensibilidad retardada, con diversas hipótesis que intentan relacionar la escasez o ausencia del parásito en los focos inflamatorios y las lesiones histológicas. Se ha implicado la exposición antigénica secundaria en los tejidos dañados y sensibilización frente a epitopos estructuralmente análogos entre el parásito y huésped. Existe reactividad cruzada entre algunos anticuerpos frente a T. cruzi y proteínas humanas como los receptores beta adrenérgicos y las cadenas pesadas de miosina cardiaca. La cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas es un ejemplo de autoinmunidad postinfecciosa.
  • ·    Disautonomía. Hay evidencias tanto patológicas como funcionales de denervación cardiaca en la enfermedad de Chagas. La pérdida neuronal en la miocardiopatía de Chagas ocurre fundamentalmente en la fase aguda de la enfermedad. La disautonomía parasimpática es un proceso precoz que puede estar presente antes de que sea evidente la disfunción ventricular sistólica y que se ha relacionado con la presencia de arritmias malignas y muerte súbita.
  • ·    Alteraciones microvasculares. Posiblemente relacionadas con el proceso inflamatorio de base. Las manifestaciones resultantes son vasoespasmo, disminución del flujo sanguíneo, isquemia y tendencia a la trombosis por el elevado nivel de tromboxano A2 y endotelina-1. La isquemia microvascular puede contribuir a amplificar la inflamación crónica. Los pacientes con enfermedad de Chagas pueden referir dolor torácico en ausencia de arteriopatía coronaria o cambios en el segmento ST-T.

En el tratamiento de la cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril y enalapril se han mostrado útiles para mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los beta bloqueantes pueden ser útiles para reducir los cambios en el ECG inducidos por el T. cruzi. La digoxina es otro fármaco utilizado para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida. La digoxina modula la inervación simpática y la liberación de renina y aldosterona

Esofagopatía chagásica. Conocida como megaesófago, aperistalsis o acalasia del esófago. Se diagnostica, frecuentemente, antes de los 40 años de edad. El esófago se presenta dilatado en diferentes grados y más tardíamente elongado (dolicomegaesófago). Se debe a una destrucción de las neuronas parasimpáticas con áreas de inflamación crónica, lo que ocasiona la pérdida progresiva de la coordinación motora y de la capacidad contráctil en la manometría esofágica. La sintomatología incluye disfagia, dolor y regurgitación.

La afectación del colon, se produce por una disfunción motora de los segmentos del colon, por denervación parasimpática intramural. La alteración afecta preferentemente, el sigmoides y el recto, originando una dilatación de esa zona. La expresión clínica básica del megacolon es estreñimiento progresivo.

Enfermedad de Chagas congénita. Esta presentación es consecuencia de una transmisión del parásito durante el embarazo, ya sea en etapa aguda o crónica de la enfermedad. Constituye el 10% de los casos seropositivos en la infancia y adolescencia. Sesenta por ciento de los recién nacidos hijos de madres chagásicas son seropositivos, debido al paso de anticuerpos pasivos maternos que se negativizarían antes del año de edad.

La gestante en etapa aguda de la infección tiene una intensa parasitemia y, por lo tanto, mayor riesgo de transmisión. Estas gestaciones pueden terminar en aborto, mortinato, parto prematuro o un recién nacido enfermo. En ocasiones, el recién nacido es asintomático. En las etapa crónica indeterminada y determinada hay menor carga de parasitemia, por lo que el riesgo de transmisión es menor. La metodología diagnóstica de enfermedad de Chagas congénita se muestra en la figura 1.

Tripanosoma cruzi alcanza la circulación fetal por vía hematógena, como resultado de una corioamnionitis, se observan focos inflamatorios agudos y/o crónicos, áreas de necrosis, presencia de células gigantes y parasitismo de las células trofoblásticas y de los macrófagos, constituyendo cuadros de vellositis e intervellositis de intensidad variable; en esta situación el parásito puede penetrar en forma activa hacia la circulación fetal aunque no existe correlación directa entre el grado de parasitismo placentario e infección fetal. El 70-80% de los recién nacidos infectados nacen asintomáticos, aunque la ausencia de síntomas al nacer no implica la ausencia de sintomatología meses o años mas tarde. Las manifestaciones clínicas en los casos de recién nacidos sintomáticos incluyen hepato-esplenomegalia, ictericia, anemia, neumonía intersticial, compromiso variable del SNC (que puede manifestarse incluso sólo por alteraciones citoquímicas en el LCR), miocarditis, compromiso del fondo de ojo y de la piel.

Teniendo en cuenta la posibilidad de transmisión vertical se recomienda realizar cribado para T. cruzi en aquellas personas procedentes de áreas endémicas para T. cruzi:

  • ·    Embarazadas.
  • ·    Donantes de sangre o donantes de órganos.
  • ·    Inmigrantes con clínica de enfermedad aguda o enfermedad inmunodepresora.
  • ·    Viajeros con residencia temporal en áreas endémicas.

 Diagnóstico. El diagnóstico etiológico se puede realizar durante la fase aguda por examen en fresco de sangre y la demostración del parásito circulante o por métodos inmunológicos que demuestran la presencia de anticuerpos frente a antígenos específicos de T. cruzi. Durante la fase crónica de la enfermedad, la concentración de parásitos en sangre es muy baja para realizar el análisis parasicológico. En esta fase pueden realizarse dos test serológicos en paralelo, un test de ELISA de alta sensibilidad, con fracciones antigénicas totales o semipurificadas, y un test de alta especificidad (inmunofluorescencia indirecta o hemaglutinación indirecta); si los resultados son no concluyentes porque se obtenga un test positivo y otro negativo, puede solicitarse una determinación de PCR o Western blot. En el desarrollo de posibles candidatos para el desarrollo de una vacuna frente a T. cruzi, se han identificado 71 moléculas posibles integrantes de la estructura del parásito, de las cuales sólo 7 muestran capacidad de inducir anticuerpos aglutinantes (TCG1 a TcG8). De ellos, estudios de inmunogenicidad posteriores, mostraron que las moléculas TCG1, TcG2 y TcG4 eran las mas inmunógenas y podían utilizarse con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la parasitación.

En el desarrollo de posibles candidatos para el desarrollo de una vacuna frente a T. cruzi, se han identificado 71 moléculas posibles integrantes de la estructura del parásito, de las cuales sólo 7 muestran capacidad de inducir anticuerpos aglutinantes (TCG1 a TcG8). De ellos, estudios de inmunogenicidad posteriores, mostraron que las moléculas TCG1, TcG2 y TcG4 eran las mas inmunógenas y podían utilizarse con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la parasitación (1).

Si se detecta una mujer embarazada con serología positiva, se debe realizar en el momento del parto test de ELISA o inmunofluorescencia indirecta a madre e hijo. Además se recomienda realizar una prueba de PCR en el recién nacido. Los niños con serologia inicial positiva, se consideran infectados si la prueba de PCR es positiva o la serología persiste positiva tras 8 meses.

En el tratamiento de la cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril y enalapril se han mostrado útiles para mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los beta bloqueantes pueden ser útiles para reducir los cambios en el ECG inducidos por el T. cruzi. La digoxina es otro fármaco utilizado para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida. La digoxina modula la inervación simpática y la liberación de renina y aldosterona (2).

Tratamiento. Dos fármacos nitroheterocíclicos, el nifurtimox y  el benznidazol, descritos en la década de los 60 y 70′ respectivamente, pueden ser útiles para erradicar el parásito circulante o las formas tisulares; aunque sólo el benznidazol esta comercialmente disponible para el tratamiento de la enfermedad (3).

Nifurtimox. Lampit®, Laboratorio Bayer, es un análogo de nitrofuranos. Tiene efecto tripanomicida, actúa contra las formas amastigote y tripamastigote de T. cruzi. Fue aprobado su uso en enfermedad de Chagas en el año 1965. Ha demostrado ser efectivo en las fases aguda, crónica indeterminada y crónica determinada de la enfermedad, con una cura parasitológica de 76% en la etapa aguda y porcentaje variable en la etapa crónica. La acción de este medicamento está relacionada con la generación de radicales libres de oxígeno, contra los cuales el tripanosoma es deficiente lo que lo hace susceptible al estrés oxidativo. Los efectos secundarios incluyen anorexia, pérdida de peso, manifestaciones  gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dermatitis y compromiso del SNC con insomnio, alucinaciones, parestesias y psicosis. Se contraindica durante el embarazo y en pacientes con insuficiencia renal y hepática.

Benznidazol. Es un fármaco tripanomicida. Actúa uniéndose en forma covalente a los intermediarios de la nitrorreducción con los componentes del parásito, ADN, lípidos y proteínas. Es eficaz en el tratamiento de la fase aguda, en la fase crónica indeterminada y en la crónica determinada. Los efectos adversos se dividen en tres tipos:

  • Dermatológicos: erupción cutánea que aparece entre los 7-10 días de tratamiento, edema generalizado, fiebre, adenopatías, mialgia y artralgia.
  • Hematológicos: depresión de la médula ósea con trombocitopenia, púrpura y agranulocitosis, que es la manifestación más grave.
  • Compromiso neurológico: polineuropatía, parestesia y polineuritis periférica.

Se contraindica durante el embarazo y en pacientes con insuficiencia renal y hepática.

Allopurinol. Inhibidor de la síntesis de purinas. No es eficaz en el tratamiento de la fase aguda. En pacientes en fase crónica se consigue una negativización de la serología en el 40-90% de los casos.

Itraconazol. Es un derivado sintético del imidazol. Estudios realizados en adultos demostraron la curación parasitológica en 20% de los casos.

Tratamiento de la enfermedad de Chagas en pacientes inmunocompetentes.

En la fase aguda se utiliza nifurtimox se utiliza en dosis de 8 mg/kg/día, fraccionado cada 8 horas, durante 60 a 90 días. En niños se usa en dosis de 10 mg/kg/día, por el mismo período. Benznidazol se usa en dosis de 5 mg/kg/día en dos dosis, durante 60 días en adultos. En niños bajo 40 kg de peso se utiliza 5-10 mg/kg/día, fraccionado en dos dosis, durante 30 días. En lactantes se utilizan dosis de 10 mg/kg/día, fraccionado cada 12 horas. La eficacia y tolerancia al benznidazol esta inversamente relacionados con la edad del paciente. El seguimiento serológico de los enfermos tratados se debe realizar con ELISA a los tres meses de finalizado el tratamiento y luego a intervalos anuales durante 3-5 años (4).

Todos los casos de chagas congénito deben tratarse pues se ha visto una negativización de la serología y la  parasitemia en 80% de los pacientes, lográndose una mejor respuesta mientras más precoz se inicie el tratamiento. Se debe usar nifurnimox en dosis de 8-10 mg/kg/día durante 60 días, fraccionado cada 8 ó 12 horas y benznidazol en dosis de 5-7 mg/kg/día, durante 30 días. Para evitar efectos en el SNC se recomienda asociar a fenobarbital en dosis terapéuticas los primeros quince días de tratamiento, los efectos secundarios en el recién nacido son menos frecuentes.

Durante la fase crónica indeterminada todos los casos deben tratarse por un periodo de 2 meses. En la fase crónica determinada el tratamiento antiparasitario carece de efecto para mejorar el pronóstico de la cardiopatía chagásica.

Referencias

   (1)   Gupta S, Wan X, Zago MP, Sellers VC, Silva TS, Assiah D, et al. Antigenicity and diagnostic potential of vaccine candidates in human Chagas disease. PLoS Negl Trop Dis 2013;7(1):e2018.

  (2)   Biolo A, Ribeiro AL, Clausell N. Chagas cardiomyopathy–where do we stand after a hundred years? Prog Cardiovasc Dis 2010 Jan;52(4):300-16.

  (3)   Apt W, Heitmann G I, Jercic MI, Jofré M L, Muñoz C del V P, Noemi H I, et al. Guías clínicas de la enfermedad de Chagas 2006: Parte VI. Tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas. Rev Chil Infect 2008;25(5):384-9.

  (4)   Gascon J. [Diagnosis and treatment of imported Chagas disease]. Med Clin (Barc ) 2005 Jul 9;125(6):230-5.

 

Botulismo: diagnóstico, tratamiento y profilaxis

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El botulismo es una enfermedad potencialmente letal donde el diagnóstico rápido es esencial, en los últimos tiempos se han desarrollado diversos test diagnósticos que se enumeran seguidamente.

 Si nos centramos en las propiedades de la toxina C. botulinum puede ser dividido en 7 tipos (A – G). Si nos centramos en las propiedades genotípicas y fenotípicas C. botulinum puede ser dividido en 4 grupos (I – IV). Salvo excepciones, los grupos I y II causan botulismo en humanos, el grupo III se asocia con botulismo en animales, el grupo IV no se ha asociado con enfermedad. Las cepas del grupo I producen toxina botulínica A, B o F; las cepas del grupo II producen toxina B, E o F. En lo que respecta al ambiente en que habitan habitualmente C. botulinum de grupo I se aísla en ambiente terrestre; en tanto C. botulinum grupo II se aísla en ambiente acuático del hemisferio norte. Las neurotoxinas del botulismo son proteínas de 150 kDa con actividad neutopeptidasa. La molécula de neurotoxina consta de dos subunidades, una cadena de 100 kDa, responsable de la unión y transporte de neurotoxina a través de la membrana sináptica y receptores específicos; y una cadena de 50 kDa que se une a las proteínas relacionadas con las vesículas de acetilcolina bloqueando su fusión con la membrana presináptica. La inhibición de la liberación del neurotransmisor causa parálisis en el músculo correspondiente.

En su forma típica el botulismo origina una parálisis flácida descendente tras la ingestión de alimentos que contienen la neurotoxina preformada; sin embrago en la forma infantil la germinación de las esporas y la formación de la toxina se origina in vivo en el tracto gastrointestinal del lactante favorecido por el escaso desarrollo de la flora gastrointestinal normal. Esta forma de presentación es la habitual en lactantes de pocos meses de edad en relación con una ingestión documentada de miel que podría servir de vehículo a las esporas de Clostridium botulinum; sin embargo, se han descrito afectaciones a edades tan precoces como 17 días de vida (1).

La puerta de entrada de la toxina botulínica puede ser la mucosa gastrointestinal, conjuntivas o epitelio respiratorio. Las primeras manifestaciones tras la ingestión del alimento contaminado incluyen  nauseas, vómitos y estreñimiento. Las manifestaciones clínicas de todas las formas de botulismo incluyen parálisis de los músculos craneales, con diplopia y midriasis, disartria, disfagia, boca seca, parálisis facial y ptosis. La muerte ocurre por afectación de la musculatura respiratoria. La recuperación ocurre tras varias semanas, periodo en el que se regeneran las terminaciones nerviosas afectadas.

El diagnóstico diferencial debería realizarse con las siguientes entidades: S. de Guillain-Barré, S. de Miller-Fisher, intoxicación química o estafilocócica.

M. Lindstrom y cols. (2); realizan una revisión amplia de las diferentes técnicas utilizadas en su diagnóstico. El diagnóstico del botulismo puede realizarse con la identificación de C. botulinum en heces, independientemente de que pueda identificarse o no la toxina en sangre. La detección de la neurotoxina botulínica en sangre puede hacerse por diversas técnicas. La Tabla que se reproduce a continuación, tomada de la publicación original de M. Lindstrom y H. Korkeala, reproduce el tiempo de latencia entre la solicitud de la prueba y la confirmación diagnóstica.

El tratamiento es sintomático incluyendo soporte respiratorio. La administración de antitoxina polivalente A, B y E puede utilizarse para neutralizar la neurotoxina circulante, pero es inefectiva frente a la toxina que ya se ha fijado a las terminaciones nerviosas; además tiene el inconveniente de que puede originar severas reacciones alérgicas. La FDA Norteamericana ha autorizado para uso infantil la utilización de una Inmunoglobulina de origen humano frente a las neurotoxinas botulínica A y B (BabyBig®), con ella se ha observado una disminución de la duración de la ventilación mecánica de 3 semanas a menos de 1 semana.

La vacunación puede ser una estrategia efectiva para promover protección frente a algunas exotoxinas como el botulismo. El procedimiento sería similar el adoptado en la elaboración de toxoides frente a difteria y tétanos, que promueven la producción de anticuerpos neutralizantes frente a la toxina, formando un complejo que es eliminado por los macrófagos. La toxina es inactivada con formaldehido y adsorbida con aluminio. L.A. Smith (3), realiza una buena revisión sobre el tema.

REFERENCIAS

  (1)   Paricio C, Bey KJ, Teyssier G, Ughetto A, Ros A, Rayet I, et al. [Botulism in a neonate]. Arch Pediatr 2006 Feb;13(2):146-8.

  (2)   Lindstrom M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev 2006 Apr;19(2):298-314.

  (3)   Smith LA. Botulism and vaccines for its prevention. Vaccine 2009 Nov 5;27 Suppl 4:D33-D39.

Calendarios vacunales

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Existen varias definiciones de lo que es un calendario vacunal; aunque si tuviésemos que adoptar alguna, a mi parecer la siguientes seria la mas acertada:

  • Secuencia cronológica de aplicación rutinaria de inmunizaciones para una zona geográfica determinada, con las que se intenta proteger a su población frente a aquellas infecciones de potencial prevalencia local, contra las que se dispone de una vacuna segura.

Otras definiciones posibles son las siguientes:

  • Secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente a toda la población en un país o área geográfica con el fin de obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz.
  • Esquema según el cual se aplican, a lo largo de un periodo de tiempo determinado, una serie de vacunas a un grupo concreto de población con objeto de hacerle inmune frente a diversas enfermedades infecciosas transmisibles.

  Existen varios tipos de calendarios vacunales dependiendo de la población a la que van dirigida o de su forma de implantación. Así, según la edad de implantación podemos distinguir entre calendarios infantiles o del adulto; según el momento de administración de las vacunas hablamos de calendario sistemático o por catch-up; según  el estado de salud de los perceptores de las vacunas hablamos de calendario para inmunodeprimidos, para enfermos crónicos, del prematuro, de la embarazada; según la ocupación del perceptor de las vacunas, hablamos de calendario vacunal del viajero, del trabajador sanitario, servicios públicos, etc.

La historia de los calendarios vacunales es relativamente reciente, el primer calendario vacunal oficial de nuestro país data de 1972 y recogía un escaso número de vacunaciones obligatorias como viruela, polio y DTP. Tras las diversas campañas de vacunación frente a viruela realizadas en los años 20, la obligatoriedad de vacunar frente a viruela y difteria data de 1944, le siguen diversas campañas de vacunación frente a poliomielitis (1963) y DTP (1965). La vacuna frente a Sarampión y Rubeola se inicia en 1978. En 1980, tras la declaración de erradicación mundial de la viruela se suspende la vacunación frente a viruela, y un año mas tarde (1981) se introduce la vacunación sistemática de triple vírica. En 1984 se introduce la vacunación frente a Hepatitis B. El primer calendario unificado de vacunación sistemático data de una fecha relativamente reciente (1996); de forma que como podemos ver la historia de los calendarios vacunales es relativamente reciente. Con posterioridad a esta fecha se han ido produciendo incorporaciones al calendario vacunal como la vacuna frente a H. influenzae tipo b en 1998, frente a meningococo C en el año 2000, frente a la varicela en el año 2005 o la reciente incorporación de la vacuna frente al papilomavirus humano.

A la hora de elaborar o modificar un calendario vacunal se deben tener en cuenta criterios derivados de la enfermedad, la vacuna disponible y la sociedad a la que va dirigida. Por parte de la enfermedad debemos conocer datos derivados de la mortalidad, morbilidad, incidencia y carga de la enfermedad en el colectivo vacunable. Por parte de la vacuna interesa conocer su inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridad. Por parte de la Sociedad a la que va dirigido el calendario vacunal debemos tener en cuenta la eficiencia del programa de vacunación, la percepción que la población tiene de la vacuna y su impacto en la población. Resumiendo, un calendario vacunal debe tener una serie de características que podemos sintetizar en los siguientes aspectos: dinámico y actualizado, adaptado y flexible, claro y simple, seguro y eficaz, unificado y aceptado, útil y posible. Si analizamos algunos de los calendarios actualmente vigentes en el estado español, entenderemos que estas características no siempre están presentes.

En España el calendario vacunal infantil de mínimos viene garantizado por el Consejo Interterritorial de salud. A excepción de la reciente inclusión de la vacuna del papilomavirus humano para las niñas a la edad de 14 años

(Cervarix ®), el calendario vacunal infantil de Andalucía reproduce con bastante exactitud los mínimos garantizados por el Consejo Interterritotial.

El calendario vacunal de Ceuta y Melilla contemplan la vacunación frente a la hepatitis A a los 12-15 meses y a los 18-24 meses de edad, con un catch-up a los 13 años de edad. El calendario de Ceuta contempla la vacunación la vacuna neumocócica heptavalente conjugada a la edad de 18 meses (1 dosis) y a los 14 años la vacunación dTpa (Boostrix ®).  En la Comunidad de Madrid se contemplaba hasta no hace mucho la vacunación con la vacuna neumocócica desde el 2 mes de vida; así como la administración de varicela a los 15 meses, que también se contempla en los Calendarios de Ceuta y Melilla.

Si a esto le unimos que las vacunas frente al papilomavirus humano incluidas en los diferentes calendarios no son la misma, que una vacuna frente a 2 serotipos y la otra frente a cuatro, que la ingenieria de la vacuna es distinta y la pauta de administración también lo es (0, 1, 6 meses frente a 0, 2 y 6 meses) nos encontramos con que las estrategias vacunales en nuestro país no son en ningún caso claras y sobre todo no son unificadas.

Aunque sin carácter vinculante, las diversas asociaciones profesionales han dictado sus recomendaciones de Calendarios vacunales, que podríamos considerar de máximos, se trata del calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría y Calendario de la Sociedad Española de Medicina Preventiva para el adulto. El calendario vacunal del adulto recoge la vacunación sistemática de dTpa a los 13-14 años de edad y una dosis de Td cada 10 años; además, se recomienda adelantar la vacunación antigripal obligatoria a los 55 años y la vacunación sistemática en mayores de 65 años con la vacuna polisacárida 23 valente del neumococo.

Con todas estas estrategias, o mejor deberíamos decir, a pesar de estas estrategias y de la falta de unificación de criterios se han alcanzado en los últimos años coberturas vacunales para DTP, triple vírica y Polio superiores al 90%. El problema fundamental de no alcanzar coberturas vacunales altas, superiores al 95% de la población, es que el solo programa de vacunación no va a impedir que circule el virus, no estamos consiguiendo inmunidad de grupo. Se estima que con coberturas vacunales del 90% y efectividad de la vacuna del 90% estamos generando bolsas de susceptibles a la infección que tras 10 años de vacunación en una población con 500.000 recién nacidos al años se producen 1 millón de susceptibles. Sorprende ver como en los países de nuestro entorno inmediato las coberturas vacunales se sitúan por debajo del 90%; ello explica los recientes brotes epidémicos de sarampión observados en algunos de estos países y los casos importados de ellos.

Debe tenerse en cuenta que siempre, tras la incorporación de un Programa de vacunación o una vacuna en concreto ocurren una serie de hechos que vienen reproducidos en la siguiente figura, donde se reproduce la disminución de la incidencia de la enfermedad tras la implementación de la vacuna, la disminución de la incidencia de la enfermedad conlleva una situación de falsa seguridad que origina un relajamiento en los esfuerzos de vacunación que originan disminuciones en la coberturas vacunales y riesgo de que se produzcan brotes epidémicos. Ello da lugar a intensificar los esfuerzos vacunales y el restablecimiento de una baja prevalencia de la enfermedad.

Entre las estrategias que deben tenerse en cuenta para mejorar las coberturas vacunales se citan las siguientes:

  • Disminuir las oportunidades perdidas de vacunación, que supone aprovechar cualquier acto médico para actualizar el calendario vacunal y utilizar los calendarios de vacunación acelerada o de rescate.
  • Vencer las reticencias de la población para vacunar.
  • Identificar las falsas contraindicaciones de vacunación.

Entre las falsas contraindicaciones para administrar una vacuna se citan las siguientes:

  • Fiebre leve o moderada y diarrea moderada.
  • Tratamiento antobiótico (excepto para la BCG y vacuna tifoidea oral).
  • Covalecencia de enfermedad aguda.
  • Antecedentes personales o familiares de reacción no anafiláctica a una dosis de vacuna.
    • Prematuridad.
    • Lactancia materna.
    • Antecedentes familiares de convulsiones.
    • Malnutrición
    • Tratamiento de desensibilización alérgico.

Calendario de vacunación acelerado.

Contempla la administración en la primera consulta de las siguientes vacunas con la periodicidad que se indica:

  • DTPa: Se administran 4-5 dosis. 3 dosis a intervalos de 2 meses, una 4ª dosis 6 meses mas tarde y 5ª dosis a los 6 meses de esta última. Si la 4ª dosis se administra después de los 4 años, no hay que administrar la 5ª dosis.
  • IPV: Se administran 4 dosis. Las 3 primeras a intervalos de 2 meses; la 4ª dosis preferiblemente por encima de los 18 meses de vida.
  • Hib: En menores de 6 meses se administran 3 dosis a intervalos de 2 meses con una 4ª dosis en el 2º año de vida. De 7 a 12 meses se administran 2 dosis con una 3ª dosis en el segundo año de vida. Por encima del año sólo se administra una dosis y mayores de 5 años no se indica.
  • MenC: En menores de 12 meses se administran 2 dosis a intervalos de 2 meses con una 3ª dosis en el segundo año de vida. En mayores de 1 año sólo se administra una dosis.
  • TV: Por encima de los 12 meses. Se indican dos dosis intervalo mínimo entre dosis de 1 mes.
  • Varicela: Por encima de los 12 meses. En principio una dosis; aunque algunos estudios recomiendan una 2ª dosis antes de los 12 años.
  • Pn7Val: En menores de 6 meses se indican 3 dosis a intervalos de 2 meses con una 4ª dosis en el segundo año de vida. Entre 6m-12 m se indican 2 dosis con una 3ª dosis en el segundo año de vida. En mayores de 12 meses se indican 2 dosis.

Vacunación en embarazo y lactancia.

El riesgo derivado de la administración de vacunas durante el embarazo es sobre todo teórica, como norma general las vacunas vivas deben ser evitadas, y dada la posibilidad de que pueda producirse aborto espontáneo, debe evitarse la vacunación en el primer trimestre de gestación. Las vacunas inactivadas o con toxoides son generalmente seguras. Los convivientes con una embarazada pueden vacunarse si restricción y no parece existir riesgo para el feto en la administración de Igs a la gestante. Existen una serie de vacunas cuya administración no esta contraindicada durante el embarazo:

  • Vacuna antigripal.
  • Td: Si la gestante ha sido inmunizada durante la infancia y han transcurrido mas de 10 años desde la última dosis, debe recibir 1 dosis. Si no ha sido vacunada durante la infancia debe recibir el esquema de vacunación acelerado, con al menos dos dosis en el 2º-3º trimestre de gestación. Se asegura de esta forma que el recién nacido tenga una adecuada protección frente al tétanos en los 2 primeros meses de vida.

En circunstancias especiales puede estar indicada la vacunación frente a:

  • Hepatitis A y B.
  • Vacuna frente a fiebre amarilla (evitar primer trimestre).
  • Vacuna antirrábica (postexposición).

Vacunas contraindicadas:

  • Triple vírica.
  • Varicela.

Vacunación en prematuros.

La vacunación con BCG es segura en mayores de 34 semanas de edad gestacional, no obstante la vacunación debe realizarse una vez el recién nacido haya abandonado la Unidad neonatal. La vacunación frente a hepatitis B se debe realizar de acuerdo al esquema general de vacunación en los recién nacidos de mas 2000 g de peso. En los recién nacidos de menos de 2000 g de peso si la madre es HBsAg negativo debe diferirse la vacunación hasta alcanzar los 2000 g de peso; si la madre es HBsAg positivo o este es desconocido se debe administrar 0.5 ml de Ig hiperinmune (IM) y la primera dosis de vacuna. Se continua con la vacunación a los 1-2 y 6 meses con un recuerdo (4ª dosis) a los 15-18 meses de edad. La vacunación con DTPa, Hib, Neumococo, Meningococo C y polio se debe comenzar a los 2 meses de edad cronológica. La vacunación frente a la gripe se recomeinda a partir de los 6 meses de edad, sobre todo en los recién nacidos con broncodisplasia.

Vacunación en inmunodeprimidos.

Los colectivos inmunodeprimidos incluyen aquellos pacientes con leucemia, linfomas o tumores sólidos en tratamiento, receptores de trasplantes de médula ósea u otros órganos, tratamiento con corticoides a dosis altas, citostáticos o radioterapia, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Como normal general debe tenerse en cuenta que la mayoría de las vacunas son menos inmunógenas y que las vacunas vivas están generalmente contraindicadas. En los pacientes con VIH se puede utilizar el esquema general de vacunación que se reproduce en la figura adjunta.

El tratamiento con corticoides no modifica la respuesta vacunal en los siguientes supuestos:

  • Corticoides a dosis medias o bajas  (<2mg/Kg/día o 20 mg de prednisona al día.
  • Tratamiento de menos de 2 semanas.
  • Tratamiento de reposición (I. suprarrenal).
  • Tratamiento matutino a días alternos.
  • Aplicación tópica o inhalada.

Enfermedad aguda moderada o severa.

No se ha demostrado que se reduzca la eficacia de la vacunación o aumenten los efectos adversos postvacunales; no obstante se recomienda no vacunar, sobre todo porque la aparición de efectos secundarios a la vacuna retrasaría o interferiría con el tratamiento de la enfermedad de base. En los casos de diarrea aguda se recomienda posponer la administración de vacunas orales como la la VPO o la tifoidea, que también se recomienda posponer durante el tratamiento antibiótico.

Administración e derivados sanguíneos y productos inmunobiológicos.

La administración de vacunas inactivadas generalmente o son interferidas por este tipo de productos; las vacunas atenuadas si pueden ser interferidas por lo que se recomienda su administración 2 semanas antes de su uso o bien 3 meses después. Existen excepciones a esta regla, la vacuna triple vírica no se ve interferida con la administración de Ig frente a RH.

Administración simultánea de vacunas.

No existe contraindicación para la administración simultánea de vacunas; sin embargo, las vacunas no combinadas no deben mezclarse en la misma jeringa. Debe tenerse en cuenta que la administración simultánea conlleva una acentuación de los posibles efectos secundarios descritos.

Si no se administran simultáneamente, las vacunas vivas inyectables deben separase un mínimo de 4 semanas. Las vacunas vivas orales no interfieren entre si cuando se administran simultáneamente; en tanto, la combinación de vacunas vivas e inactivadas pueden administrarse con cualquier intervalo.

Vacunaciones en el viajero pediátrico

Vacunaciones en el viajero pediátrico

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La protección frente a infecciones inmunoprevenibles (1) es especialmente importante en niños que visitan países en desarrollo. Si bien es cierto que la respuesta inmune comienza in utero, la respuesta vacunal en lactantes y niños se caracteriza por una inmunidad celular disminuida, esta disminuida la interacción entre linfocitos T y B y el repertorio de inmunoglobulinas producidas también esta disminuido, con una respuesta de los anticuerpos frente al antígeno de baja afinidad. Las inmunoglobulinas comienzan a ser transferidas desde la madre al feto por vía transplacentaria en el tercer trimestre de gestación, conformando la inmunidad del recién nacido. De forma que la naturaleza y dosis de antígeno, la edad de inmunización, el nivel de anticuerpos maternos y el momento de la vacunación afectan en la respuesta a la vacunación. Así, los antígenos polisacáridos son linfocitos T independientes y pobremente inmunogénicos al iniciar la producción de anticuerpos dependientes de células B sin mediar el estímulo de linfocitos T en el proceso. La respuesta inunológica generada es protectora en ciertos grupos de edad pero no es duradera. Los niños por debajo de los 2 años de edad tienen dificultades para generar la subclase IgG2 de inmunoglobulinas y por tanto la respuesta a estas vacunas en este grupo dedad no es adecuada. La vacuna tetravalente de meningococo (A, C, Y, W135) y la vacuna tifoidea Vi son ejemplos de vacuna polisacáridas. Como ya se ha comentado, la transferencia placentaria de Igs interfiere la respuesta vacunal en lactantes. En lactantes se han detectado niveles de anticuerpos frente a sarampión, tosferina, polio, entre otros; estos anticuerpos están presentes en el lactante por un periodo de tiempo variable, pero que generalmente oscila entre 4-6 meses. La inmunidad pasiva frente a tosferina, fiebre tifoidea, hepatitis A, encefalitis japonesa, fiebre amarilla, puede ser insuficiente para proteger al lactante de pocos meses; y los anticuerpos maternos circulantes pueden interferir la respuesta inmunológica adecuada a la vacunación, por ello algunas inmunizaciones, como hepatitis A o triple vírica, no deben realizarse por debajo de la edad en la que se considera que los anticuerpos maternos no interfieren la respuesta vacunal. Las vacunas conjugadas producen una respuesta mediada por células T, lo que produce una respuesta vacunal adecuada en niños por debajo de los 2 años de edad, además de inducir memoria inmunológica. La vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b, meningoco A y C o neumocica 10 o 13 valente son ejemplos de vacuna conjugadas. Las recomendaciones de vacunación sistemática en la población infantil de Andalucía se puede consultar en http://www.juntadeandalucia.es/salud/ZHD/vacunas2012/ . Las enfermedades febriles menores no son una contraindicación para la vacunación y no deberían postponer la administración de dosis de vacuna, se pueden administrar varias dosis de vacuna a la vez, sin disminución de la respuesta vacunal, el intervalo mínimo entre dosis de vacuna es de 4 semanas, aunque se prefieran intervalos algo mayores. La vacunación frente a DTPa debe reservarse para niños menores de 7 años, en niños mayores de esta edad se prefiere la vacunación con dT o dTpa. La vacunación frente a triple vírica se recomienda a partir de los 12-15 meses de edad en países industrializados. Por debajo de los 12 meses la respuesta vacunal al sarampión se considera subóptima. Los lactantes con edad comprendida entre los 6-12 meses que viajen a países en vías de desarrollo deben vacunarse con la vacuna monovalente frente a sarampión o si no esta disponible con triple vírica. Esta dosis produce una inmunidad efectiva durante varios meses, aunque no induce inmunidad duradera, por ello debe repetirse la dosis de vacuna a partir del año y continuar con una segunda dosis a partir del 3 año de edad. La vacuna triple vírica es generalmente bien tolerada, 1 de cada 15 vacunados desarrollan un rash evanescente o fiebre. Son contraindicaciones para la vacunación de triple vírica las reacciones alérgicas graves con dosis previas de vacuna, historia de anafilaxia con neomicina o gelatina. La alergia al huevo o a proteínas del huevo no es una contraindicación para la vacunación. La asociación entre vacunación triple vírica y autismo ha sido investigada y rechazada.

La vacunación frente a hepatitis B, también incluida en calendario vacunal, requiere la administración de tres dosis de vacuna a intervalos de 2 meses. Los recién nacidos prematuros pueden ser inmunizados a partir de los 2 Kg de peso o 2 meses de edad.

La vacuna de la polio inactivada puede administrase a lactantes previo a un viaje a las 6 semanas de edad, la existencia de inmunidad pasiva transferida desde la madre, limita la efectividad vacunal cuando administramos la primera dosis muy pronto. La segunda dosis de vacuna debe administrase 4 semanas después de la primera. En los adultos que viajan a zonas donde la polio es endémica se puede recomendar una dosis de Polio inactivada de recuerdo.

Los niños y adultos no inmunizados que viajan a zonas de clima tropical pueden tener mayor riesgo de adquirir varicela. La vacuna de la varicela esta disponible desde 1995 y se recomienda en todos los individuos no inmunizados por encima de los 12 meses de edad.

La vacuna de la gripe es una vacuna de virus inactivados, puede considerarse a partir de los 6 meses en el periodo estacional, que es de Diciembre a Abril en el hemisferio norte y de Abril a Octubre en el hemisferio sur. Los lactantes de menos de 6 meses no muestran una respuesta adecuada a la vacuna. Por debajo de los 12 años de edad se puede indicar la vacunación con virus fraccionados que es menos rectógena que la forma de virus enteros. Cualquier niño que reciba la vacuna de la gripe por primera vez debe recibir 2 dosis de vacuna a intervalos de 1 mes.

La fiebre amarilla es endémica en el centro de Sudamérica y África subsahariana, siendo la vacunación obligatoria para entrar en estas áreas. La vacunación en niños se ha asociado con un aumento de la frecuencia de encefalitis asociada con la vacuna con una incidencia de 0.5-4 casos por cada 1000 niños vacunados. De ocurrir, la encefalitis aparece 7-21 días después de la vacunación y se ha relacionado con una reversión del virus de la vacuna al tipo salvaje. Como norma la vacuna se contraindica por debajo de los 6 meses de edad y por encima de los 9 meses sólo previa al viaje a zonas endémicas con alto riesgo de infección.

La hepatitis A en lactantes, es habitualmente una enfermedad leve. Los lactantes pueden adquirir la enfermedad y transmitirla en su entorno a los cuidadores. La vacunación de hepatitis A se recomienda en todos los niños que viajan a países en desarrollo. Por debajo de los 6 meses de edad la inmunidad materna puede interferir la respuesta de seroconversión tras vacunación. Como norma se recomienda su administración previa al viaje, en niños mayores de  los 12 meses de edad. Existe una vacuna combinada de hepatitis A y B disponible para adultos (Twinrix) y niños de 1 a 15 años (Twinrix junior)

La vacuna tetravalente antimeningocócica se recomienda de forma previa al viaje a zonas endémicas. La vacuna polisacárida no es efectiva por debajo de los 2 años de edad, por lo que en estos casos se puede administrar la vacuna tetravalente conjugada, también disponible.

La vacunación frente a fiebre tifoidea puede realizarse con la vacuna oral atenuada, indicada en niños por encima de los 6 años de edad. Se requieren tres dosis de vacuna. La vacunación con bacterias inactivadas, intramuscular, es pobremente inmunógena por debajo de los 2 años de edad. Por encima de esta edad, se requiere la administración de una sóla dosis, que confiere inmunidad durante un periodo de 2-3 años.

 encefalitis japonesa

La encefalitis japonesa es una enfermedad transmitida por la picadura de un mosquito Culex en algunas áreas de Asia. Los cerdos son reservorio de virus. Las zonas con mayor riesgo de transmisión son las zonas rurales, en las inmediaciones de las plantaciones de arroz. La encefalitis japonesa puede cursar de forma subclínica, en un 50% de los casos puede manifestaciones clínicas con una mortalidad cercana al 50%. Se precisan tres dosis de vacuna que se administran según el esquema de 0, 7, 14 o 30 días. En niños de 1-3 años de edad se administran dosis de 0.5 ml y por encima de los 3 años se administra 1 ml por dosis. Las reacciones alérgicas son excepcionales y afectan a menos del 1% de los vacunados.

REFERENCIAS

  (1)   Mackell SM. Vaccinations for the pediatric traveler. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1508-16.

 

Vacunación y viajes internacionales

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En la última década el número de niños que viaja al extranjero se ha incrementado. Se estima que a nivel mundial 1.9 millones de niños realizan un desplazamiento internacional al año. Además como consecuencia de la inmigración cada año son mas frecuentes los desplazamiento de niños y adultos que procedentes de un país de baja renta se desplazan en periodo  de vacaciones para visitar familiares y amigos; se considera que el 20% de los viajes internacionales realizados por niños en nuestro país se engloban en esta categoría. Los niños son un grupo vulnerable en la adquisición de enfermedades inecciosas. O. Calavia y cols. (1), realizan un estudio en un Centro de vacunación internacional para valorar si el número de niños viajeros se ha incrementado en los últimos años. En un periodo de recogida de datos que abarca un periodo de casi 7 años se atendieron 11631 viajeros, de los que 692 eran menores de 18 años. Los autores observan una tendencia a un aumento de los viajes no organizados. La edad media de los niños atendidos era de 8 años, el 22% de los niños tenía menos de 2 años y un  4% menos de 12 meses. La consulta en el punto de vacunación se realizó con una mediana de 22 días previos al inicio del viaje. Los continentes mas visitados fueron América (44%) y África (32%). De los viajeros atendidos el 95% precisó la administración de alguna vacuna. Las vacunas mas frecuentemente administradas fueron frente a la fiebre tifoidea, seguido de hepatitis A y fiebre amarilla. La vacuna de la hepatitis A se administró con mas frecuencia en niños que visitan familiares, mientras que la vacuna de la fiebre tifoidea y encefalitis centroeuropea se administra con mas frecuencia en viajeros con viajes organizados.

Desde la página del Ministerio de Sanidad (http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/centrosvacu.htm) se pueden consultar los Centros de Vacunación Internacional en todo el SNS.

Igualmente en la dirección http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/viajes_internacionales_y_salud_2012.pdf es posible consultar las recomendaciones de vacunación a los principales destinos internacionales.

REFERENCIAS

  (1)   Calavia GO, Otero RS, Campins MM, Martinez-Gomez X, Rodrigo Pendas JA, Armadans GL. [Travelers attending an international vaccine center. Is the risk for the pediatric traveler increasing?]. An Pediatr (Barc) 2013 Feb 8.

Regresión de melanoma metastásico tras vacunación con DTPa

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La regresión de un melanoma metastásico es sumamente infrecuente. Existen tan sólo 76 casos documentados en la literatura desde 1866. T. Tran y cols (1), describen un caso de un melanoma metastásico a pesar de tratamiento con interferón y que desarrolla una regresión de tumor como efecto secundario de una reacción a la vacuna frente a difteria, tetános y tosferina y hacen una revisión de los mecanismos que pudieran explicar este efecto. Los mecanismos implicados en la regresión espontánea de un melanoma no están bien establecidos, se han implicado la reacción febril, influencias hormonales, respuestas inmunológicas. En el caso que describen T. Tran y cols, parece tener especial repercusión la reacción febril tras la inoculación de DTPa. Otros autores han comunicado regresión de procesos tumorales en el contexto de fiebre relacionada con infecciones bacterianas, en especial infección por Streptococo pyogenes. En el contexto de una enfermedad bacteriana o vacunación los patrones moleculares de infección son reconocidos por los receptores Toll-Like de las células presentadoras de antígenos que activan las células T citotóxicas. En algunos trabajos los efectos citotóxicos de la difteria se han utilizado como ligandos frente a antígenos tumorales. Las toxinas de pertussis se ha demostrado que poseen propiedades adyuvantes capacesde aumentar tanto la respuesta humoral, como la respuesta Th1 y Th2 a los antígenos. Otras series publicadas y estudios caso control demostraron que la vacunación de la viruela y con BCG tenían un efecto protector frente al melanoma. Por último, el descubrimiento de la homología del marcador viral Herv-K-Mel, prevalente en melanomas y algunos péptidos de patógenos como Cl. tetani, B. pertussis, C. diphteriae que ofrecen un receptor potencial para una reacción inmunológica cruzada con las células del melanoma.

 

REFERENCIAS

(1)   Tran T, Burt D, Eapen L, Keller OR. Spontaneous regression of metastatic melanoma after inoculation with tetanus-diphtheria-pertussis vaccine. Curr Oncol 2013 Jun;20(3):e270-e273.

Seguridad e inmunogenicidad de dos vacunas tetravalentes (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela) coadministradas con hepatitis A y neumococo conjugada

 

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 La vacuna triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) y la vacuna frente a varicela están autorizadas en muchos países a partir de los 9-12 meses. La posibilidad de unificar las tres vacunas en una sola inyección mejora el porcentaje de vacunaciones y disminuye costes derivados de actos asistenciales innecesarios. Algunos laboratorios han desarrollado una vacuna combinada tetravalente de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela (Priorix-Tetra) que ha sido autorizada en muchos países europeos, EEUU y Australia.  Existe poca información sobre la seguridad y eficacia de la administración conjunta de Priorix-Tetra con las vacunas de hepatitis A y neumococo en mayores de 12 meses. MM. Blatter y cols. (1), estudian la inmunogenicidad de la vacuna tetravalente cuando se administra conjuntamente con las vacunas de hepatitis A o neumococo conjungada. Realizan un ensayo clínico fase II donde se plantea la administración de la vacuna tetravalente (GSK o Merck) conservada a 4ºC o a -20ºC conjuntamente con la vacuna de hepatitis A y neumococo conjugada. Los autores determinan la inmunogenicidad analizando la producción de anticuerpos frente a cada una de las enfermedades vacunales. La reactogenicidad se determina tras registrar los síntomas ocurridos desde los días 0-42 tras la vacunación. Los autores consiguen reclutar 1850 pacientes de los cuales 1783 fueron vacunados.

Los autores demuestran la no inferioridad de la vacuna tetravalente coadministrada con la vacuna de hepatitis A o neumococo conjungada cuando se conserva a 4ºC o a -20ºC tanto para la vacuna tetravalente de GSK como de Merck. Todas las vacunas muestran una reactogenicidad aceptable cuando se administran conjuntamente con la vacuna de hepatitis A o neumococo conjugada.

REFERENCIAS

  (1)   Blatter MM, Klein NP, Shepard JS, Leonardi M, Shapiro S, Schear M, et al. Immunogenicity and safety of two tetravalent (measles, mumps, rubella, varicella) vaccines coadministered with hepatitis a and pneumococcal conjugate vaccines to children twelve to fourteen months of age. Pediatr Infect Dis J 2012 Aug;31(8):e133-e140.

 

Vacuna tetravalente recombinante del papilomavirus. Revisión de su eficacia, seguridad y coste efectividad

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El papilomavirus es un virus no envuelto con doble cadena de DNA, del que se han descrito mas de 100 tipos diferentes. Aproximadamente 35-40 tipos originan infección del epitelio de la piel o mucosas en la región anogenital. Aproximadamente el 46% de las mujeres desarrollan una infección por papilomavirus a los 3 años de iniciar actividad sexual. La mayoría de las infecciones anogenitales por pailomavirus son aclaradas expontáneamente, pero si la infección persiste, todos los papilomavirus pueden inducir displasia intraepitelial y lesiones intraepiteliales ecamosas. Los papilomavirus son responsables del 99-100% deloa cánceres cervicales, 40% de los cánceres vulvares, 70% de los cánceres vaginales, 85% de los cánceres anales y 20-26% de los cánceres de cuello. Por todo ello, la infección por pailomavirus es considerado como un importante problema de salud pública. El trabajo de PL. McCormack y EA. Joura (1), revisa la eficacia, seguridad, tolerancia, inmunogenicidad y coste efectividad de la vacuna tetravalente del papilomavirus (Gardasil).

La vacuna recombinante tetravalente frente al papilomavirus (tipos 6, 11, 16 y 18) esta compuesta por partículas virus-like formadas por proteínas recombinantes L1 de la cápside autoensambladas para cada uno de los serotipos incluidos en la vacuna. La vacuna del papilomavirus no es infectiva, no contiene DNA, y es altamente inmunogénica, al inducir altos niveles de anticuerpos neutralizantes para los serotipos incluidos en la vacuna. Está indicada desde los 9 años de edad para le prevención de lesiones genitales premalignas (cervicales, vulvares y vaginales), cáncer cervical y condilomas acuminados relacionados con ciertos papilomavirus oncogénicos. En los ensayos clínicos controlados con placebo, la vacuna tetravalente frente al papilomavirus, administrada en tres dosis en un periodo de 6 meses, proporciona alta protección en el seguimiento a los 2-4 años frente a los tipos vacunales en mujeres entre 15-45 años sin contacto previo con los serotipos incluidos en la vacuna. Se ha comunicado la existencia de protección cruzada frente a algunos serotipos no incluidos en la vacuna. La vacuna no es efectiva en la infección en curso con un serotipo vacunal; sin embargo, las niñas o mujeres vacunadas con una infección en curso desarrollan niveles de anticuerpos muy superiores a las mujeres no vacunadas que protegen frente a la reinfección por el serotipo vacunal, una vez se produce el aclaramiento de la infección en curso. Algunos autores han comunicado la ausencia de relación entre los niveles de anticuerpos y la eficacia protectora de la vacuna; lo que si parece bastante documentado es la existencia de una potente inmunidad de recuerdo. La vacuna es generalmente bien tolerada y en los modelos farmacoeconómicos es coste efectiva. La vacuna tetravalente ofrece, en combinación con los programas de screening, un medio efectivo para el control de las lesiones precancerosas y cáncer cervical, así como de las verrugas genitales.

REFERENCIAS

 (1)   McCormack PL, Joura EA. Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine (Gardasil(R)): a review of its use in the prevention of premalignant genital lesions, genital cancer and genital warts in women. Drugs 2010 Dec 24;70(18):2449-74.

Importancia de los niveles de selenio en la respuesta inmunitaria a vacunas

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El selenio esta implicado en multitud de funciones biológicas del organismo. Sus efectos van desde actuar como modulador de los procesos de oxido-reducción, las respuestas inmunes con efectos sensibles como una disminución del riesgo de algunos cánceres como el de próstata, colon o pulmón. Otros efectos documentadas son disminuir el riesgo de preeclampsia y una mejora de los resultados de fertilidad femenina. La ingesta de selenio depende de su concentración en el suelo y su incorporación a la cadena alimentaria, de forma que en algunas regiones geográficas puede ser deficitario. Se sabe que las formas orgánica de selenio como la selenometionina se incorpora fácilmente a las proteínas y es fácilmente vehiculizado en las diversas rutas metabólicas celulares. Por ello, la determinación de los niveles de selenoproteinas puede proveer de una información  mas útil del estado deficitario en selenio. Aunque existe bastante debate respecto al tema, algunos autores consideran que una forma apropiada de considerar el estado de déficit de selenio es determinar los niveles de glutationperoxidasa. Algunos autores han propuesto la determinación de la glutationperoxidasa en los hematíes como el modo mas fiable de determinar las poblaciones con bajos niveles de selenio.

En algunas regiones de Europa la ingesta de selenio esta por debajo de las recomendaciones diarias que se sitúan en el adulto en torno a 50 mcg/dia y en el recién nacido de 2 a 5 mcg/Kg/dia. Goldson y cols. (1), analizan la respuesta a la vacunación frente a la gripe tras suplementación con diferentes dosis de selenio. Para ello determinan la actividad de la glutationperoxidasa 1 por métodos espectrofotométricos tras recibir suplementación con Se a dosis de 50, 100 y 200 mcg/dia. Tras 10 semanas de suplementación los sujetos son vacunados de la gripe mediante inyección IM con la vacuna estacional recomendada por la OMS. Los autores observan que los niveles de selenoproteina S aumentan de forma significativa a los 7 días después de recibir la vacuna y que la magnitud de la respuesta se relaciona con la suplementación previa con selenio, lo que confirma el papel del selenio en la respuesta inmune y la importancia de los depósitos de selenio para alcanzar una respuesta inmune óptima.

 Dr. José Uberos

Hospital Clínico San Cecilio, Granada.

REFERENCIAS

 (1)   Goldson AJ, Fairweather-Tait SJ, Armah CN, Bao Y, Broadley MR, Dainty JR, et al. Effects of selenium supplementation on selenoprotein gene expression and response to influenza vaccine challenge: a randomised controlled trial. PLoS One 2011;6(3):e14771.

 

 

Efecto de la suplementación con vitamina A sobre la incidencia y severidad del sarampión

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Algunos ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego han demostrado que la suplementación con vitamina A en lactantes por debajo de los 6 meses de edad se asocia con menor incidencia de sarampión y mortalidad por sarampión. En el periodo 2002 a 2005, BR Diness y cols (1), realizan un ensayo clínico que pretende analizar las repercusiones sobre la morbimortalidad de una dosis de 50.000 UI de vitamina A administrada al nacimiento conjuntamente con BCG en una población de Guinea-Bissau. Durante el periodo de realización del ensayo clínico, en los años 2003-2004 se produjo una epidemia de sarampión que permitió observar el efecto de la suplementación con vitamina A sobre la incidencia y severidad de sarampión.

Los autores estudian 4185 recién nacidos con peso superior a 2500 g, que reciben 50.000 UI de vitamina A o placebo. Realizan un seguimiento durante un periodo de 12 meses. Las recomendaciones de vacunación de sarampión en el momento de realizar el ensayo contemplaban la vacunación de sarampión a los 9 meses de edad. Los autores proponen como objetivo en su estudio analizar el impacto sobre la incidencia de sarampión de la suplementación con vitamina A en niños no vacunados.

Del total de niños reclutados, 165 (3.9%) desarrollan sarampión en los 12 primeros meses de vida. De estos casos de sarampión, el 45% tuvo confirmación diagnóstica por serología, en el 36% la confirmación fue sólo clínica y en 19% de los casos el diagnóstico se hizo retrospectivamente. Como resultado de la pérdida progresiva de la inmunidad pasiva conferida por la madre al recién nacido, la incidencia de sarampión aumenta con la edad, desde un 4.1% al nacimiento hasta un 11.9% a los 5 meses de edad. Los autores no observan efecto de la suplementación con vitamina A sobre la incidencia de sarampión en niños no vacunados en los primeros 12 meses de vida (RRI 0.89; CI 95% 0.66-1.21), tampoco observan efecto en los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, los autores observan un efecto diferencial ligeramente significativo entre niños o niñas (p=0.04), como clásicamente se ha sugerido.

24 casos de los 165 casos de sarampión, presentan formas graves de la enfermedad, definidas como aquellas que precisan hospitalización o producen la muerte. Los autores observan diferencias significativas límite (test de Fisher, p=0.06) en niños la comparar en menores de 6 meses la incidencia de formas graves de sarampión entre los niños que reciben suplementación con vitamina A y los que reciben placebo. Dos metanálisis han estudiado el efecto de la suplementación con vitamina A sobre la mortalidad por sarampión y no observan significación estadística. BR Diness y cols, en su trabajo exponen que en estos manuscritos los datos no se analizan categorizados por sexo. Lo cierto es que aunque los autores concluyen que la suplementación con vitamina A puede tener efectos diferenciales según el sexo, las diferencias estadísticas límite encontradas, en opinión de este revisor no permiten afirmar tales efectos.  Como conclusión final, los autores exponen que la suplementación con vitamina A al nacimiento puede ser beneficiosa, al reducir la severidad y mortalidad por sarampión. Los autores concluyen que aunque no se pueden concretar diferencias estadísticamente significativas, la suplementación con vitamina A en niños reduce la incidencia de sarampión un 46% en niños menores de 6 meses.

 Dr. José Uberos

Hospital Clínico San Cecilio, Granada

REFERENCIAS

 (1)   Diness BR, Martins CL, Bale C, Garly ML, Ravn H, Rodrigues A, et al. The effect of high-dose vitamin A supplementation at birth on measles incidence during the first 12 months of life in boys and girls: an unplanned study within a randomised trial. Br J Nutr 2011 Feb 4;1-4.

 

 

Vacunación en recién nacidos prematuros

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El aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros en las dos últimas décadas ha motivado que muchos de estos recién nacidos se enfrenten a un retraso en la puesta al día del calendario vacunal en relación a los recién nacidos a término. Algunos autores (1), han comunicado que a los 6 meses de edad el 52% de los recién nacidos con menos de 1500 g tenían el calendario vacunal al día frente al 73% de los recién nacidos con peso superior a 1500 g. En muchos de estos niños el retraso en la vacunación continúa hasta los 3 años de edad. Las causas para este retraso vacunal son variadas, la ausencia de puntos de vacunación en las Unidades de Cuidados Intensivos, la mala planificación del alta, la posibilidad percibida por los padres de efectos adversos como autismo, retraso psicomotor o síndrome de muerte súbita. Muchas de esas apreciaciones han sido alimentadas por falsas observaciones de la relación entre vacunación triple vírica y autismo, psicosis, encefalitis postvacunal y colitis crónica. Muchas recomendaciones posteriores han insistido en la posibilidad de vacunar de acuerdo con la edad cronológica.

La inmunoglobulina G representa el principal componente de la inmunidad humoral del recién nacido. La transferencia materna de IgG se relaciona con la edad gestacional y cuantitavamente se produce principalmente en el tercer trimestre de gestación. El recién nacido prematuro carece de la mayoría de las inmunoglobulinas transferidas pasivamente desde su madre, lo que justificaría estrategias de vacunación mas agresivas para evitar enfermedades inmunoprevenibles en este grupo de recién nacidos. La colonización gastrointestinal con especies simbióticas bacterianas, seguida de la nutrición enteral y expansión de los linfocitos son esenciales en el desarrollo de una inmunidad efectiva en el periodo postnatal. Algunos recién nacidos son privados de la nutrición enteral precoz, incluyendo leche materna, lo que les priva de la inmunidad pasiva conferida frente a patógenos bacterianos y virales. Además, factores como la ausencia de memoria inmunológica a patógenos, disminución de la inmunidad celular y desnutrición postnatal son factores predisponentes de inmunosupresión funcional.

La respuesta inmune humoral a la vacunación es altamente variable, dependiente de la vacuna. Así, la respuesta a la vacunación frente a la hepatitis B es adecuada incluso cuando se administran inmunoglobulinas desde el nacimiento, alcanzando niveles óptimos a los 2 y 6 meses. Algunos recién nacidos pueden requerir una dosis booster de ciertas vacunas antes de alcanzar inmunidad protectora. La inmunidad neonatal a las vacunas vivas es muy variable, pudiendo estar disminuida por la presencia de IgG neutralizante de origen materno; por ello la mayoría de las vacunas vivas no se recomiendan por debajo del año de edad, con excepción de la vacuna del rotavirus.

La administración de corticoides postnatales en recién nacidos prematuros con enfermedad pulmonar crónica no es infrecuente y puede ser un factor que interfiere en la respuesta a la vacunación. Como norma la corticoterapia no contraindica la administración de vacunas de virus vivos, cuando esta se administra en cortos periodos de tiempo (menos de dos semanas), en dosis bajas (menos de 2 g/Kg) o cuando se administran por vía tópica o inhalatoria. Si se cumplen estas premisas los recién nacidos prematuros tratados con corticoides pueden tener niveles de anticuerpos satisfactorios cuando reciben tres dosis de DTPa. Para la vacunación con virus vivos atenuados, se recomienda esperar al menos 1 mes desde que se suspende el tratamiento con corticoides cuando la dosis administrada es mayor de 2 mg/Kg o el periodo administrado es mayor de 2 semanas.

Vacunación de tosferina. Los lactantes con tosferina y menos de 1 año de edad tienen mayor riesgo de complicaciones. Durante el periodo 2000-2004, se ha comunicado que el 43% de los afectados de tosferina tienen menos de 2 meses y el 92% de los éxitus tenían menos de 12 meses. La vacunación con tosferina acelular en recién nacidos prematuros no se asocia con mayor incidencia de apnea, a diferencia de la vacunación con tosferina de células enteras que se asociaba con un 12% de casos de apnea, 72 horas después de la vacunación. La estrategia de vacunación de los contactos familiares del recién nacido prematuro (estrategia de Nido) ha sido propuesta como efectiva para disminuir los casos de tosferina, hasta que se pueda implementar la vacunación del recién nacido. La ACIP recomienda que todos los adolescentes de 11 a 18 años de edad reciban una única dosis de Tdpa

Vacunación hepatitis B. Los recién nacidos prematuros con peso inferior a 2000 g, tienen una respuesta a la vacunación de hepatitis B disminuida. Las recomendaciones de Academia Americana de Pediatría indican que los recién nacidos prematuros podrían ser rutinariamente vacunados al nacimiento o al mes de edad, si el peso es superior a los 2 Kg.

Vacunación de gripe. Los recién nacidos prematuros, en especial los que tienen complicaciones cardiopulmonares como displasia broncopulmonar, tienen mayor riesgo de morbimortalidad tras la infección por gripe. Los niveles protectores de anticuerpos especificos tras vacunación frente a la gripe no se observan hasta después de los 6 meses de edad. Generalmente se recomienda administrar 2 dosis de vacuna a intervalos de 1 mes para todas las edades entre 6 y 59 meses. En los recién nacidos prematuros menores de 6 meses que no son candidatos a la vacunación, la vacunación de los contactos puede ser una estrategia útil.

Vacunación de rotavirus. Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo incrementado de hospitalización durante los episodios de gastroenteritis viral en el primer año de vida. Las vacunas de rotavirus utilizadas en la actualidad han demostrado seguridad y eficacia, sin los efectos adversos comunicados en las versiones anteriores de vacuna, que consistian fundamentalmente en invaginación intestinal. La eficacia de esta vacuna es similar para recién nacidos prematuros y recién nacidos a término. Se recomiendan tres dosis, la primera dosis debe ser administrada entre las 6-12 semanas, las dosis siguientes deben administrase a intervalos de 4-10 semanas, y siempre la tercera dosis debería administrarse antes de la 32 semanas de edad cronológica. La vacuna de rotavirus puede administrase conjuntamente con DTPa, Hib, Polio inactivada, hepatitis B y Neumococo conjugada. Los datos disponibles parecen indicar que la vacunación con RotaTeq previene aproximadamente el 96% de las hospitalizaciones debida a  gastroenteritis por rotavirus. Aunque no se ha constatado con estudios epidemiológicos. Existe la posibilidad teórica de transmisión horizontal del virus vacunal desde el día siguiente a 15 días después de recibir la dosis.

Vacunas combinadas. Los recién nacidos prematuros inmunizados con la vacuna hexavalente con el esquema 2, 4 y 6 meses confieren una buena respuesta inmune.

REFERENCIAS

  (1)   Gad A, Shah S. Special immunization considerations of the preterm infant. J Pediatr Health Care 2007 Nov;21(6):385-91.

Linfoma de Burkitt e infección por Plasmodium falciparum

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El linfoma de Burkitt es un tumor de célula B descrito por Denis Burkitt en 1958 en niños africanos. Los estudios epidemiológicos revelan una estrecha relación entre el paludismo producido por Plasmodium falciparum y el linfoma de Burkitt. En concreto, se ha constatado alta incidencia de linfoma de Burkitt en regiones donde la incidencia de malaria es alta y baja incidencia de linfoma de Burkitt en regiones donde la incidencia de malaria era baja. Además, se ha podido constatar una disminución de la incidencia de linfoma de Burkitt en una región de Tanzania donde las intervenciones en salud pública originaron una disminución en la incidencia de malaria. Mas recientemente estudios caso-control han demostrado que el incremento de anticuerpos frente a los esquizontes de la malaria se asocian con un aumento de la incidencia de linfoma de Burkitt. La malaria origina la activación policlonal de linfocitos B, aumenta la expresión de proteínas del virus de Epstein Barr también relacionado con el linfoma de Burkitt y disminuye la respuesta T específica para el virus de Epstein Barr. La proteína MSP1 relacionada con la superficie del merozoito y que ha sido evaluada como candidata en el desarrollo de una vacuna frente a la malaria, origina la formación de anticuerpos que no se han relacionado con la incidencia de linfoma de Burkitt. Sin embargo, se han observado diferencias en los niveles de anticuerpos anti-Zta y los anticuerpos de la cápside viral (VCA) del virus de Epstein-Barr. M. Guech-Ongey y cols. (1), investigan la asociación entre linfoma de Burkitt y los anticuerpos al antígeno SE36. La respuesta inmunológica frente a este antígeno se relaciona con inmunidad protectora a la malaria. Los autores observan que niveles bajos de anti-SE36 se asocian con mayor riesgo de desarrollar linfoma de Burkitt.

REFERENCIAS

 (1)   Guech-Ongey M, Yagi M, Palacpac NMQ, Emmanuel B, Talisuna AO, Bhatia K, et al. Antibodies reactive to Plasmodium falciparum serine repeat antigen in children with Burkitt lymphoma from Ghana. International Journal of Cancer 2012 Apr 15;130(8):1908-14.

 

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