Herpes zoster

 La historia natural y patogenia del herpes zoster es bien conocida desde hace varias décadas. Tras la resolución de la infección primaria (varicela), el virus puede permanecer acantonado de forma latente en los ganglios dorsales sensitivos. Existe la posibilidad de que el virus se integre en el DNA del huésped. Durante la reactivación el virus comienza a replicarse y daña las neuronas que lo albergan originando la neuralgia pre y postherpética. Se origina una migración del virus hacia la piel a través de las neuronas sensoriales; una vez allí infecta los queratinocitos alrededor de los cuales se origina un infiltrado linfocitario que mediante la liberación de citokinas son las responsables del infiltrado vesiculoso típico. El artículo de C. O. Urman and A. B. Gottlieb. New viral vaccines for dermatologic disease. J Am.Acad.Dermatol. 58 (3):361-370, 2008; revisa la patogenia del herpes zoster y las indicaciones de la vacuna frente a herpes zoster.

Los mecanismos implicados en la reactivación del virus no se conocen con exactitud, si parece evidente que la disminución de la inmunidad celular juega un papel importante en este proceso. 

Las manifestaciones clínicas del herpes zoster difieren según que consideremos individuos inmunocomprometidos o inmunocompetentes, en estos últimos las lesiones se limitan al área inervada por un solo dermatoma sensitivo, raramente el rash puede afectar dermatomas adyacentes o cruzar la línea media, aspecto mas frecuente en sujetos inmunocomprometidos, donde son también mas frecuentes las afectaciones viscerales por el virus. Otras manifestaciones clínicas incluyen la presencia de fiebre, cefalea y ocasionalmente neuralgia postherpética que es la complicación mas frecuente en los individuos con herpes zoster inmunocompetentes, y que se define como la persistencia de dolor mas allá de 30 días desde que las lesiones cutáneas han curado.

El riesgo global de la población de padecer un herpes zoster se estima entre un 10-20%, el riesgo aumenta con la edad y la disminución de la función inmune. La influencia de la vacunación de la varicela sobre la incidencia de herpes zoster ha sido estudiada por algunos autores quienes preveen un aumento de la incidencia de herpes zoster en los próximos años como consecuencia de la vacunación frente a varicela. Dicha observación se fundamenta en el hallazgo de que la vacunación sistemática frente a la varicela originará una disminución del virus salvaje y con ello una disminución del efecto booster que el virus ejerce en la población vacunada. En otros estudios, se ha constatado una disminución de los casos de varicela desde 1992 hasta nuestros días, sin que se haya evidenciado en este periodo un aumento de la incidencia de herpes zoster. Por tanto, en el momento actual habra que esperar para ver como influye la vacunación frente a varicela en la incidencia de herpes zoster.

La vacuna frente a herpes zoster vacunada recientemente por Merck (Zostavax ®) incluye virus vivos atenuados procedentes de la cepa OKA, pero con una dosis viral 14 veces superior a la utilizada en la formulación de la vacuna frente a la varicela. Las indicaciones actuales incluyen pacientes con edad mayor a 60 años, no esta autorizada su indicación en el tratamiento de la neuralgia postherpética activa. Se utiliza una sola dosis por vía subcutánea. Entre los efectos secundarios se han descrito eritema (32%), dolor (33%), inflamación (24.9 %), hematoma (1.4) y prurito (6.6%). Son contraindicaciones admitidas la existencia de historia de reacción anafiláctica frente a neomicina, gelatina o algún otro componente de la vacuna, inmunodeficiencia primaria o adquirida, tratamiento inmunosupresor, tuberculosis activa no tratada y gestación.

 En un momento en que en nuestro país se plantea la introducción de la vacuna frente al virus varicela-zoster en la edad pediátrica, surgen diversos estudios que plantean además la necesidad de mantener unos niveles de protección frente al virus efectivos, sobre todo en etapas tardías de la vida, donde el normal declive del sistema de inmunidad celular puede desencadenar reactivaciones del virus. Por otro lado, se hace patente la necesidad de desarrollar estudios donde se evaluen los niveles de protección frente al virus varicela-zoster en edad adulta, después de una correcta vacunación en edad pediátrica. El herpes zoster se caracteriza por la presencia de un rash vesicular y doloroso en el territorio de un dermatoma. Estas lesiones resultan de la reactivación del virus varicela-zoster latente en un ganglio sensorial. La incidencia y severidad del herpes zoster se incrementa con la edad. Se considera que al menos el 50% de los sujetos con herpes zoster padecen complicaciones posteriores de las que la mas frecuente es la neuralgia postherpética. El tratamiento antiviral disminuye la intensidad y duración del herpes zoster, pero no previene la aparición de neuralgia postherpética. Parece existir una fuerte relación entre la disminución de la inmunidad mediada por células y la frecuencia y gravedad del herpes zoster y neuralgia postherpética; de hecho la recurrencia de un herpes zoster es infrecuente entre sujetos inmunocompetentes, pero habitual en sujetos inmunocompremetidos.

Entre los efectos beneficiosos de la vacuna frente a virus varicela-zoster se cuentan un incremento de la inmunidad mediada por células por lo que la frecuencia y severidad de herpeszoster y neuralgia postherpética debe verse drásticamente disminuida en los sujetos vacunados. M. N. Oxman, M. J. Levin, G. R. Johnson, K. E. Schmader, S. E. Straus, L. D. Gelb, R. D. Arbeit, M. S. Simberkoff, A. A. Gershon, L. E. Davis, A. Weinberg, K. D. Boardman, H. M. Williams, J. H. Zhang, P. N. Peduzzi, C. E. Beisel, V. A. Morrison, J. C. Guatelli, P. A. Brooks, C. A. Kauffman, C. T. Pachucki, K. M. Neuzil, R. F. Betts, P. F. Wright, M. R. Griffin, P. Brunell, N. E. Soto, A. R. Marques, S. K. Keay, R. P. Goodman, D. J. Cotton, J. W. Gnann, Jr., J. Loutit, M. Holodniy, W. A. Keitel, G. E. Crawford, S. S. Yeh, Z. Lobo, J. F. Toney, R. N. Greenberg, P. M. Keller, R. Harbecke, A. R. Hayward, M. R. Irwin, T. C. Kyriakides, C. Y. Chan, I. S. Chan, W. W. Wang, P. W. Annunziato, and J. L. Silber. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N.Engl.J.Med. 352 (22):2271-2284, 2005, publican este ensayo clínico sobre 38546 sujetos adultos que reciben la vacuna frente al virus varicela zoster comecializada por los laboratorios Merck o placebo. Analizan la presentación de herpes zoster y neuralgia postherpética en ambos grupos; los autores observan una disminución de la frecuencia de herpes zoster en un 61% y de neuralgia postherpética en un 66% entre los sujetos vacunados.

Dr. José Uberos Fernández

Hospital Clínico San Cecilio, Granada

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