Reducción de verrugas genitales tras vacunación frente al papilomavirus

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En Australia la vacunación tetravalente frente a papilomavirus es libre y gratuita desde 2007 para adolescentes de 12 a 18 años (vacunación incluida en el programa de salud escolar) y en mujeres de menos de 26 años. CK Fairley y cols. (1), publican los resultados de un estudio retrospectivo sobre 36055 pacientes atendidas en un Centro de Orientación Sexual de Melbourne en el periodo de 2004 a 2008. En este periodo los autores diagnostican 3826 verrugas genitales. La proporción de mujeres menores de 28 años diagnosticadas de verrugas genitales disminuye un 25% durante 2008. Los datos sugieren una rápida disminución de la incidencia de verrugas genitales entre la población vacunada.

REFERENCIAS

(1)       Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm Infect 2009 Dec;85(7):499-502.

Tosferina neonatal y del lactante

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En España, a pesar de mantener elevadas coberturas de vacunación, se observan ciclos epidémicos de tos ferina cada 3?5 años, con un aumento en la incidencia desde el año 2010, como está ocurriendo en países de nuestro entorno. Este incremento de incidencia afecta a niños menores de un año, sobre todo a menores de dos meses que todavía no han recibido la vacuna y a adolescentes y adultos mayores de 15 años de edad.

La evidencia disponible muestra que las vacunas acelulares frente a tos ferina son efectivas para prevenir la enfermedad, aunque proporcionan una protección a corto plazo. La vacunación sistemática del lactante con primovacunación y dos dosis de recuerdo antes de los 6 años es probablemente el esquema que ofrece mayor protección a los niños frente a tos ferina. Las estrategias de vacunación dirigidas a adolescentes, adultos y familiares y cuidadores de un recién nacido no muestran evidencia sólida de disminución de la carga de enfermedad en lactantes a nivel poblacional. En el momento actual hay importantes cuestiones pendientes en relación con la vacunación de embarazadas y la vacunación del neonato. El ministerio de Sanidad ha publicado recientemente un Informe donde se revisa el Programa de vacunación frente a la tosferina en España y se proponen estrategias comunes de vacunación en todas las Comunidades Autónomas (Ver informe).

En las últimas décadas hemos asistido a un aumento de los casos de tosferina durante el periodo neonatal; resultado de un aumento del número de diagnósticos tras incorporarse técnicas diagnósticas más sensibles a la batería de pruebas habituales, disminución del estado inmunitario de adolescentes y adultos. Los casos de tosferina neonatales son especialmente graves, con un riesgo de fallecimiento mayor que a otras edades, que puede llegar al 3%. En L. A. Castagnini and F. M. Munoz. Clinical Characteristics and Outcomes of Neonatal Pertussis: A Comparative Study.J Pediatr 156 (3):498-500, 2010(1); se describen los hallazgos clínicos de la tosferina neonatal y se comparan con los hallazgos propios de otras enfermedades respiratorias no pertusisa esta edad. El diagnóstico de tosferina en el estudio se realiza por PCR. De 216 neonatos estudiados, el 15% tuvo un resultado positivo para tosferina y el 66% positivo para virus respiratorio sincitial, 18% positivo para rinovirus, parainfluenza en 9% e influenza A en 6%. Como datos analíticos cabe destacar que el recuento absoluto de linfocitos es significativamente mayor en los pacientes con tosferina aunque este dato no se correlaciona con severidad clínica. Los requerimientos de ventilación mecánica son significativamente mayores para los pacientes con tosferina en relación a los pacientes in tosferina.

La transmisión de la mayoría de las infecciones respiratorias en el neonato se producen a través del contacto doméstico con familiares cercanos. Las observaciones derivadas del estudio de Castaginini LA y cols., sugiere que la adquisición de tosferina por el neonato se produce a través del contacto con los padres, a diferencia de las infecciones virales que suelen derivarse del contacto con hermanos. De estos datos se pueden derivar diversas estrategias de prevención de tosferina en neonatos. La inmunización frente a tosferina en adolescente y adultos, mediante la vacuna dTpa (Boostrix ®) es una buena estrategia. Otras estrategia propuesta consiste en la inmunización de la gestante, lo que supone un paso efectivo de anticuerpos a través de la placenta, con protección del recién nacido hasta la edad de 4 meses sin interferir con las dosis vacunales administradas. Los intentos de inmunización del recién nacido obtienen resultados menos consistentes.

Análisis histórico.

Las primeras descripciones clínicas de tos ferina datan de Guillaume de Baillou (1538–1616), quien describe una epidemia desarrollada en Paris en 1578, refiriéndose como Coqueluche a esta enfermedad; aunque ya Hipócrates (400 DC) había hecho referencia a este proceso, refiriendo como «quinta» los accesos de tos característicos de este proceso. La reciente aparición de brotes epidémicos en países con amplia cobertura vacunal frente a B. pertussis hacen que esta enfermedad siga manteniendo nuestra atención. A este respecto, Nicholas Wood and Peter McIntyre. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Respiratory Reviews 9 (3):201-212, 2008 (2); y Florens G. A. Versteegh, Joop F. P. Schellekens, André Fleer, John J. Roord. Pertussis: a concise historical review including diagnosis, incidence, clinical manifestations and the role of treatment and vaccination in management. Review in Medical Microbiology 16:79-89, 2005 (3), publican dos buenas revisiones al respecto.

Microbiología.

El género Bordetella agrupa a 7 especies: B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica, B. avium (también denominada Alcaligenes faecalis), B. hinzii (también denominada A. faecalis tipo II), B. holmesii, B. trematum y B. petrii. Las tres primeras especias son las habitualmente implicadas en el cuadro clínico de tos ferina; y sólo B. pertusis es patógeno obligado humano. Con morfología de cocos y características tintoriales de Gram negativos tienen un tamaño de 0.4 x 0.8 ?m. Son capsulados, aerobios estrictos y no producen esporas, morfológicamente difíciles de diferenciar del género Haemophilus.

Patogénesis.

Tras la colonización inicial, la bacteria crece en las membranas del tracto respiratorio superior. Se liberan diversos factores de virulencia entre los que se incluyen: adenilatociclasa, toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina, citotoxina traqueal y toxina dermonecrótica. La bacteriemia no suele ocurrir. En el ser humano en respuesta a la infección tiene lugar una hiperplasia linfoide peribronquial, seguida de necrosis e infiltración de leucocitos en bronquios, tráquea y laringe; lo que contribuye al desarrollo de peribronquiolitis, atelectasias y enfisema.

La reacción inmunitaria desarrollada frente a B. pertussis no protege frente a otras especies de Bordetella. Recientemente se ha demostrado que los anticuerpos frente a pertactina son esenciales en la fagocitosis de B. pertussis; y que la inmunegenicidad puede verse incrementada por la presencia de toxina pertúsica.

Epidemiología.

La tos ferina origina de 10-20 millones de casos al año, de los cuales el 90% ocurren en países desarrollados, con 200.000-400.000 fallecimientos al año. En algunos países se ha encontrado un aumento de la incidencia desde 1990, la imagen que reproduzco está tomada del artículo que me sirve de base para el presente artículo, en ella se muestran picos de máxima incidencia en los últimos años en Holanda. En USA la incidencia anual de tosferina en menores de 4 meses se ha incrementado desde 63.4 casos por 100.000 habitantes en la década de los 80, a 88.7 casos por 100.000 habitantes en la década de los 90.

Durante el periodo de 1960 a 1980 se observó una disminución de la diversidad genotípica que coincidió con la introducción de la vacuna y que se ha seguido en las últimas décadas de un aumento del polimorfismo genético, responsable en cierta medida de los repuntes de incidencia que hemos comentado.

En la mayoría de los países B. pertussis es endémico con ciclos epidémicos cada 4 años en los países con alta cobertura vacunal y cada 2-3 años en los menos cubiertos. B. pertussis es muy contagioso. La vía respiratoria, por medio de secreciones contaminadas aerosolizadas y necesariamente entre humanos que son más contagiosos al inicio de la fase catarral, son los requisitos de una infección que ocurre generalmente entre los meses de Julio a Octubre. La situación de portador crónico en humanos no esta documentada.

La infección o la vacunación por B. pertussis genera inmunidad que no necesariamente es de por vida. El nivel de anticuerpos frente a toxina pertúsica, pertactina, hemaglutinina filamentosa, son los indicadores habitualmente utilizados para evaluar el grado de protección. Los estados de protección parcial, observados con cierta frecuencia en adultos, pueden dar lugar a una infección con tos persistente de más de 7 días sin otra sintomatología, periodo durante el cual el sujeto puede contagiar a sujetos más vulnerables.

La vacunación sistemática durante la infancia ha originado una disminución de la oportunidad de recibir dosis booster de pertussis lo que unido a la disminución de la inmunidad frente a tosferina con los años a originado un aumento de la susceptibilidad a la infección por pertussis durante la adolescencia. Se estima que la duración de la protección después de recibir la vacuna de células enteras es de 4 a 14 años, después de vacunar con DTPa la duración de la protección es de 5-6 años. Se estima que para conferir protección frente a pertussis son precisas dos o más dosis de vacuna. Se estima que los adultos y particularmente los padres son una vía importante de trasmisión de tosferina a los lactantes más pequeños. Se ha sugerido que algunas cepas de Bordetella pertussis se han adaptado a expresar toxina pertúsica y pertactina distintas a las incluidas en la vacuna, lo que restaría efectividad a la vacuna.

Manifestaciones clínicas.

Van a depender del estado de vacunación del paciente. El periodo de incubación: de 5 a 10 días, con un límite en 21 días. El curso clínico se puede dividir en tres estadios:

  • Fase catarral: con una duración de 1-2 semanas y caracterizada por la presencia de fiebre moderada, rinorrea y tos progresiva. Al final de la fase catarral está presente leucocitosis marcada (de hasta 100.000 leucocitos/mcl) con linfocitosis relativa.
  • Periodo de estado. Se caracteriza por la aparición de tos espasmódica con gallo inspiratorio y a menudo acompañada de cianosis y vómitos. Entre episodios el paciente puede permanecer asintomático. Los episodios de tos son más frecuentes por la noche, con una media de unos 15 episodios diarios. Durante las primeras 1-2 semanas los episodios se hacen progresivamente más frecuentes, para ir disminuyendo de intensidad en la 3ª-4ª semanas. En lactante menores de 6 meses, el gallo inspiratorio puede no estar presente, pero se hacen más evidentes las pausas de apnea.
  • Fase de convalecencia. de 1-3 semanas de duración, se caracteriza por una disminución progresiva de la tos.

Los datos clínicos de sospecha de tosferina incluyen:

  • Tos de más de 2 semanas de duración
  • Paroxismos.
  • Gallo inspiratorio.
  • Vómitos después de la tos.

Los datos de sospecha epidemiológica incluyen:

  • Los contactos estrechos pueden ser infecciosos desde la fase catarral hasta 3 semanas después del inicio de la tos.
  • Evidencia de enfermedad confirmada por laboratorio en uno de los casos.
  • Los contactos comienzan la enfermedad 6-20 días después de producirse éste.

Complicaciones.

En lactantes menores de 6 meses, donde tienen lugar hasta el 72% de las complicaciones, se han descrito bronconeumonía (17%), convulsiones (2%), encefalopatía aguda (0.5%).

Diagnóstico.

Los criterios diagnóstico de tos ferina fueron establecidos por la OMS en el año 2000, que incluye la existencia de tos de al menos 2 semanas de duración y al menos uno de los siguientes síntomas sin otra causa que los justifique:

  • Paroxismos de tos.
  • Gallo inspiratorio o vómito postusivo.

Los criterios de confirmación son aislamiento de B. pertussis o detección de su secuencia genética por PCR o dos serologías positivas con títulos crecientes a intervalos de 15 días. Tanto PCR como cultivo obtienen su máxima rentabilidad al inicio de la infección, en tanto al final del periodo de estado la serología tiene mas rentabilidad diagnóstica.

Si los síntomas tienen menos de 3 semanas de evolución puede considerarse para su diagnóstico la toma de un frotis nasofaríngeo para cultivo y PCR, se puede considerar la realización de una serología IgG frente a pertussis. Si la evolución desde el inicio de la tos es superior a 3 semanas considerar únicamente la realización de serología.

Diversos test permiten confirmar la presencia de tosferina:

  • Cultivo frente a Bordetella pertussis: Requiere cultivo en medios especiales. El tiempo medio desde su siembra hasta la confirmación diagnóstica oscila entre 7-12 días. La sensibilidad de esta prueba es del 15% y la especificidad del 100%. El valor predictivo positivo (PPV) es del 100% y el valor predictivo negativo de la prueba es del 88%.
  • Reacción en cadena de la polimerasa. Permite confirmar el diagnóstico en 1 – 2 días. Su resultado no se interfiere por la utilización de antibióticos. La sensibilidad de esta prueba es del 94% y su especificidad es del 97%. Su VPP es del 84% y su VPN del 99%.
  • Inmunofluorescencia directa. Permite también confirmar el diagnóstico con rapidez. Puede utilizarse cuando existe alta sospecha clínica y el cultivo es negativo. La sensibilidad de esta prueba es del 52% y la especificidad del 98%. El PPV es del 83% y el VPN es del 92%.
  • Serología. Su utilización no se recomienda por el CDC. Tanto la especificidad como la sensibilidad son variables según el laboratorio

Diagnóstico diferencial.

La infección por B. pertussis es clínicamente difícil de diferenciar de otras infecciones originadas por adenovirus, virus respiratorio sincitial, influenzavirus, parainfluenzavirus, Chlamidia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae.

Profilaxis y tratamiento

Aunque la vacunación ha originado una importante disminución en la incidencia de tos ferina, todavía se registran brotes epidémicos en los países con alta cobertura vacunal. Se considera que aproximadamente el 80% de la población infantil mundial esta vacunada frente a la tos ferina. En la vacunación sistemática frente a la tosferina se utilizaron inicialemnte lisados de bacterias, que posteriormente se ha sustituido por la vacunación frente a la hemaglutinina filamentosa, pertactina y toxina pertúsica, que constituyen la vacuna acelular.

Tanto Bordetella pertussis, como B. parapertussis son susceptibles a la mayoría de los antibióticos in vitro, y resistentes a la mayoría de las cefalosporinas orales. El antibiótico más ampliamente utilizado para tratar las infecciones relacionadas con esta bacteria ha sido la eritromicina. Desde 1994, se han venido comunicando casos de cepas de B. pertussis resistentes a la eritromicina, el mecanismo desarrollado por la bacteria parece consistir en una mutación en el punto de unión del antibiótico al gen RNA del ribosoma 23S de la bacteria; estos aspectos pueden consultarse en: K. E. Wilson, P. K. Cassiday, T. Popovic, G. N. Sanden. Bordetella pertussis isolates with a heterogeneous phenotype for erythromycin resistance. J Clin Microbiol. 40 (8):2942-2944, 2002 (4). La dosis de eritromicina habitualmente recomendada es de 15-20 mg/Kg/día repartida en 3-4 dosis durante un periodo de 14 días. Una reciente revisión Cochrane recomienda la utilización de azitromicina y claritromicina como antibióticos de primera línea en su tratamiento. La azitromicina a 10-12 mg/Kg/día en una dosis diaria durante 5 días o la claritromicina a 15-20 mg/Kg/día repartida en 2 dosis durante 7 días pueden resultar igualmente efectivas. El tratamiento antibiótico durante la fase catarral disminuye la duración y severidad de los síntomas, sin embargo durante la fase paroxística la utilidad del tratamiento antibiótico es discutida. En pacientes mayores de 2 meses con alergia a macrólidos una alternativa útil de tratamiento puede ser el cotrimoxazol.

La primera línea de profilaxis frente a B. pertussis descansa en el uso de la vacuna frente a tosferina. La utilización de quimioprofilaxis antibiótica en contactos domésticos de un caso índice se indica según las distintas guías de práctica clínica en lactantes de corta edad o sujetos de cualquier edad que no están completamente inmunizados por la vacuna. La dosis habitualmente recomendada es:

  • Menores de 2 años: Eritromicina 125 mg/6 h
  • De 2 a 8 años: 250 mg/6h.
  • Mayores de 8 años: 250-500 mg/6h.

La duración de la quimioprofilaxis es aproximadamente de 7 días.

Estos aspectos son recogidos en el trabajo de C. H. Von Konig. Use of antibiotics in the prevention and treatment of pertussis. Pediatr Infect.Dis.J 24 (5 Suppl):S66-S68, 2005(4). Para otros autores (H. Dodhia, N. S. Crowcroft, J. C. Bramley, E. Miller. UK guidelines for use of erythromycin chemoprophylaxis in persons exposed to pertussis. J Public Health Med 24 (3):200-206, 2002) (5), la quimioprofilaxis antibiótica en los contactos domésticos de tosferina es de escaso valor y únicamente mantienen su indicación para los recién nacidos y lactantes de corta edad.

Antes de la utilización sistemática de la vacuna el 90% de los casos de tosferina ocurrían en niños de menos de 10 años. La inmunidad con la vacuna no es completa durante el primer año de vida, lo que explica que pese a la vacunación puedan observarse casos de tos ferina durante este periodo.

En sujetos adolescentes y adultos vacunados pueden desarrollarse manifestaciones atípicas de la enfermedad; representan casos donde la vacuna a inducida una inmunidad incompleta. El interés de estos casos estriba en que frecuentemente no son diagnosticados y por tanto no son tratados, pudiéndose extender la infección al resto de la población susceptible.

D. S. Gregory. Pertussis: a disease affecting all ages. Am.Fam.Physician 74 (3):420-426, 2006 (6); revisan los diferentes test diagnósticos recomendados frente a pertussis y la conveniencia de revacunar en adolescentes o sujetos adultos.

Se sabe que la inmunidad frente a tosferina disminuye a los 4 – 12 años de la vacunación, lo que explica la mayor susceptibilidad actual en adolescente y niños, además de la observada durante el primer año de vida. Recientemente se ha recomendado por la FDA Norteamericana la utilización de una vacuna combinada con pertussis acelular con toxoide tetánico y diftérico (dTpa) para uso en adolescentes y adultos (Boostrix ®). Con esta vacuna de utilización entre los 10-18 años se ha disminuido entre un 62-92% la incidencia de tos ferina de presentación atípica en adolescentes y adultos. El artículo publicado por D.S. Gregory recoge la incidencia de Tos ferina en USA en el año 2003, según sus datos el 60% de los casos de tos ferina ocurren por encima de los 10 años, circunstancia que debe tenerse en cuenta para decidir la revacunación en jóvenes adolescentes y adultos.

REFERENCIAS

  (1)   Castagnini LA, Munoz FM. Clinical Characteristics and Outcomes of Neonatal Pertussis: A Comparative Study. J Pediatr 2010 Mar;156(3):498-500.

  (2)   Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Respiratory Reviews 2008 Sep;9(3):201-12.

  (3)   Versteegh FGA, Schellekens JFP, Fleer A, Roord JJ. Pertussis: a concise historical review including diagnosis, incidence, clinical manifestations and the role of treatment and vaccination in management. Review in Medical Microbiology 2005;16:79-89.

  (4)   Von Konig CH. Use of antibiotics in the prevention and treatment of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005 May;24(5 Suppl):S66-S68.

  (5)   Dodhia H, Crowcroft NS, Bramley JC, Miller E. UK guidelines for use of erythromycin chemoprophylaxis in persons exposed to pertussis. J Public Health Med 2002 Sep;24(3):200-6.

  (6)   Gregory DS. Pertussis: a disease affecting all ages. Am Fam Physician 2006 Aug 1;74(3):420-6.

Lepra: Posibilidades de vacunación

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La lepra o enfermedad de Hansen, es una de las enfermedades humanas de las que existe documentación gráfica mas antigua. En 16 países la lepra se considera una enfermedad endémica, en estas zonas puede alcanzar una incidencia mundial de 1 caso por cada 10.000 personas. La enfermedad esta causada por Mycobacterium leprae que infecta nervios periféricos originando anestesia. Los hallazgos clínicos, histopatológicos e inmunológicos se utilizan para caracterizar los cinco estadios de la enfermedad en la escala de Ridley-Jopling: lepra lepromatosa, lepromatosa limítrofe, forma intermedia, tuberculoide limítrofe, lepra tuberculoide. La OMS sugiere un sistema de clasificación simplificado atendiendo al número de lesiones cutáneas y número de nervios afectados, la lepra multibacilar engloba las formas lepromatosa, lepromatosa limítrofe y forma intermedia y se caracteriza por presentar mas de 5 lesiones en piel; y lepra paucibacilar si presenta menos de 5 lesiones cutáneas. En los pacientes con lepra lepromatosa se identifican altos títulos de anticuerpos específicos pero ausencia de inmunidad mediada por células. En ausencia de inmunidad celular adecuada se producen altos índices de replicación celular. Las formas paucibacilares, que engloba la lepra tuberculoide y la tuberculoide limítrofe se caracteriza por tener bajos índices de replicación bacterianos y formación de granulomas. El tratamiento antibiótico contempla en las formas multibacilares una combinación de rifampicina, dapsona y clofacimina durante un periodo de 12 meses. En las formas paucibacilares la rifafampicina y la dapsona durante un periodo de 6 meses puede ser suficiente.

La mayoría de las estrategias vacunales frente a la lepra contemplan la utilización de BCG que confiere una protección del 26-41% en estudios experimentales y del 61% en estudios observacionales. Convit y cols. (1), han comparado la protección conferida tras inmunización con BCG o BCG + células muertas de M. leprae, estos autores observan mayores niveles de protección (66%) en los vacunados con la combinación de BCG + células muertas de M. leprae. La vacunación con M. habana, ha sido propuesta al inducir una reacción de lepromina en el 100% de los casos de lepra lepromatosa y 100% de los contactos lepromina negativos. Los autores argumentan que la vacunación con M. habana estimula la inmunidad mediada por células frente a M. leprae, sugiriendo que un aumento de la reactividad a la lepromina parece ser protectora. La vacunación en el ratón con la proteína purificada Ag85 procedente de cultivos filtrados de BCG en combinación con el adyuvante Freund, inhiben el crecimiento de M. leprae. Se han obtenido resultados alentadores con el Ag85 de la BCG incluido en una vacuna DNA.

REFERENCIAS

  (1)   Duthie MS, Gillis TP, Reed SG. Advances and hurdles on the way toward a leprosy vaccine. Hum Vaccin 2011 Nov;7(11):1172-83.

 

Enfermedad de Chagas

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En el año 2009 se cumplieron 100 años de la primera descripción de la enfermedad de Chagas por el brasileño Carlos Chagas, quien además de describir los hallazgos clínicos de la enfermedad, describió el mecanismo de transmisión del protozoo y el vector hematófago responsable  (Triatoma infestans).

Epidemiología. La enfermedad de Chagas es una enfermedad de América central y América del sur. Los estudios epidemiológicos realizados en la década de los 80′ estimaban una prevalencia de 16 a 18 millones de personas infectadas, estimándose en 100 millones las personas en riesgo. Por fortuna las estrategias de control del vector realizadas en estos años han mejorado el panorama, reduciendo la incidencia en mas del 65%. Esta enfermedad que es típicamente del entorno rural de Latinoamérica, se puede diagnosticar en la actualidad en cualquier parte del mundo debido a los movimientos migratorios. Los principales mecanismos de transmisión de la enfermedad de Chagas implican el mecanismo vectorial, transfusional y el congénito. El mecanismo vectorial, principal vía de transmisión de la enfermedad de Chagas en los países sudamericanos, carece de interés en nuestro medio por la ausencia del vector.

La enfermedad presenta tres períodos bien definidos: fase aguda, fase crónica indeterminada o latente y fase crónica determinada. El período de incubación en la fase aguda es de 4 a 10 días y de menor duración cuando la vía de adquisición es transfusional. El período de incubación en la fase aguda es de 4 a 10 días y de menor duración cuando la vía de adquisición es transfusional.

La fase aguda generalmente es asintomáticao, y más frecuente en personas jóvenes. Se evidencia una alta parasitemia, con síntomas y signos transitorios. Este período dura de dos a cuatro meses. Se puede apreciar una intensa reacción inflamatoria en los puntos de entrada de T. cruzi (chagoma).

Los chagomas pueden presentarse en cualquier parte de la piel, con aspecto furúnculoideo y de color rosado violáceo e indurados; tienen una duración aproximada de 15 días.

Cuando la puerta de entrada es conjuntival (por contacto de la conjuntiva con las excretas del vector infectado con T. cruzi) se produce edema palpebral  y conjuntival (signo de Romaña-Mazza), de color rosado violáceo claro, indoloro y duro. Existe aumento de tamaño de la glándula lagrimal accesoria, dacrioadenitis y adenopatía satélite, los ganglios más comprometidos son los preauriculares, no adheridos a los tejidos adyacentes, algo sensibles y duros.

Otras manifestaciones incluyen fiebre, mialgias, sensación de enfermedad, sudoración, hepatoesplenomegalia, fallo cardiaco debido a miocarditis, derrame pericárdico, linfocitosis y meningoencefalitis, esta última infrecuente.  Las pruebas serológicas para T. cruzi son negativas en las primeras semanas de enfermedad, aunque los parásitos circulantes pueden observarse por examen en fresco de la sangre. Tras 6-8 semanas se produce recuperación espontánea en el 95% de los pacientes, en esta fase la mayoría de los sujetos no tienen manifestaciones clínicas de la enfermedad que puede diagnosticarse sólo con test serológicos, esta fase que se ha denominado fase indeterminada puede tener una duración indefinida; sólo algunos pacientes (10-40%) evolucionan a una fase subclínica con diferentes grados de afectación cardiaca evidenciable por monitorización Holter o ecocardiografía.

Período crónico indeterminado o latente. Representa entre 50 y 70% de todos los pacientes chagásicos. Se caracteriza por la ausencia de síntomas cardíacos, digestivos, etc. Los pacientes tienen parasitemia y serología positiva (títulos de IgG bajos), pero otros exámenes como electrocardiograma y radiografías son normales. Esta forma persiste, por lo menos en 30% de los chagásicos, durante toda su vida. El resto puede evolucionar a una forma crónica determinada en un lapso de 10 a 30 años.

Período crónico determinado. Las formas crónicas determinadas son principalmente la cardiopatía, afectación e colon y esófago. La cardiopatía chagásica crónica se presenta en 10 a 30% y representa la principal causa de muerte. En su inicio los  pacientes refieren palpitaciones, disnea, lipotimia y, raramente, se encuentran soplos cardíacos. El ECG muestra bajo voltaje, cambios en el ST-T y alteraciones de conducción. El bloqueo A-V, más el bloqueo completo de rama derecha, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, son sugerentes de esta patología. Puede haber bloqueo AV completo, fibrilación auricular, bloqueo completo de rama izquierda y extrasístoles ventriculares. En corazones dilatados, se presentan fenómenos trombo-embólicos que pueden ocasionar infartos pulmonares y cerebrales.

Cuatro mecanismos patogénicos se han implicado en la cardiomiopatía de Chagas:

  • ·    Lesión directa del miocardio por el parásito: La presencia del parásito es el desencadenante de la infiltración linfocítica en el miocardio. La inflamación que origina el parásito con la consiguiente pérdida de células y fibrosis se relaciona con la severidad del fallo cardiaco.
  • ·    Mecanismos inmunológicos. La enfermedad de Chagas crónica se relaciona con una reacción de hipersensibilidad retardada, con diversas hipótesis que intentan relacionar la escasez o ausencia del parásito en los focos inflamatorios y las lesiones histológicas. Se ha implicado la exposición antigénica secundaria en los tejidos dañados y sensibilización frente a epitopos estructuralmente análogos entre el parásito y huésped. Existe reactividad cruzada entre algunos anticuerpos frente a T. cruzi y proteínas humanas como los receptores beta adrenérgicos y las cadenas pesadas de miosina cardiaca. La cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas es un ejemplo de autoinmunidad postinfecciosa.
  • ·    Disautonomía. Hay evidencias tanto patológicas como funcionales de denervación cardiaca en la enfermedad de Chagas. La pérdida neuronal en la miocardiopatía de Chagas ocurre fundamentalmente en la fase aguda de la enfermedad. La disautonomía parasimpática es un proceso precoz que puede estar presente antes de que sea evidente la disfunción ventricular sistólica y que se ha relacionado con la presencia de arritmias malignas y muerte súbita.
  • ·    Alteraciones microvasculares. Posiblemente relacionadas con el proceso inflamatorio de base. Las manifestaciones resultantes son vasoespasmo, disminución del flujo sanguíneo, isquemia y tendencia a la trombosis por el elevado nivel de tromboxano A2 y endotelina-1. La isquemia microvascular puede contribuir a amplificar la inflamación crónica. Los pacientes con enfermedad de Chagas pueden referir dolor torácico en ausencia de arteriopatía coronaria o cambios en el segmento ST-T.

En el tratamiento de la cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril y enalapril se han mostrado útiles para mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los beta bloqueantes pueden ser útiles para reducir los cambios en el ECG inducidos por el T. cruzi. La digoxina es otro fármaco utilizado para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida. La digoxina modula la inervación simpática y la liberación de renina y aldosterona

Esofagopatía chagásica. Conocida como megaesófago, aperistalsis o acalasia del esófago. Se diagnostica, frecuentemente, antes de los 40 años de edad. El esófago se presenta dilatado en diferentes grados y más tardíamente elongado (dolicomegaesófago). Se debe a una destrucción de las neuronas parasimpáticas con áreas de inflamación crónica, lo que ocasiona la pérdida progresiva de la coordinación motora y de la capacidad contráctil en la manometría esofágica. La sintomatología incluye disfagia, dolor y regurgitación.

La afectación del colon, se produce por una disfunción motora de los segmentos del colon, por denervación parasimpática intramural. La alteración afecta preferentemente, el sigmoides y el recto, originando una dilatación de esa zona. La expresión clínica básica del megacolon es estreñimiento progresivo.

Enfermedad de Chagas congénita. Esta presentación es consecuencia de una transmisión del parásito durante el embarazo, ya sea en etapa aguda o crónica de la enfermedad. Constituye el 10% de los casos seropositivos en la infancia y adolescencia. Sesenta por ciento de los recién nacidos hijos de madres chagásicas son seropositivos, debido al paso de anticuerpos pasivos maternos que se negativizarían antes del año de edad.

La gestante en etapa aguda de la infección tiene una intensa parasitemia y, por lo tanto, mayor riesgo de transmisión. Estas gestaciones pueden terminar en aborto, mortinato, parto prematuro o un recién nacido enfermo. En ocasiones, el recién nacido es asintomático. En las etapa crónica indeterminada y determinada hay menor carga de parasitemia, por lo que el riesgo de transmisión es menor. La metodología diagnóstica de enfermedad de Chagas congénita se muestra en la figura 1.

Tripanosoma cruzi alcanza la circulación fetal por vía hematógena, como resultado de una corioamnionitis, se observan focos inflamatorios agudos y/o crónicos, áreas de necrosis, presencia de células gigantes y parasitismo de las células trofoblásticas y de los macrófagos, constituyendo cuadros de vellositis e intervellositis de intensidad variable; en esta situación el parásito puede penetrar en forma activa hacia la circulación fetal aunque no existe correlación directa entre el grado de parasitismo placentario e infección fetal. El 70-80% de los recién nacidos infectados nacen asintomáticos, aunque la ausencia de síntomas al nacer no implica la ausencia de sintomatología meses o años mas tarde. Las manifestaciones clínicas en los casos de recién nacidos sintomáticos incluyen hepato-esplenomegalia, ictericia, anemia, neumonía intersticial, compromiso variable del SNC (que puede manifestarse incluso sólo por alteraciones citoquímicas en el LCR), miocarditis, compromiso del fondo de ojo y de la piel.

Teniendo en cuenta la posibilidad de transmisión vertical se recomienda realizar cribado para T. cruzi en aquellas personas procedentes de áreas endémicas para T. cruzi:

  • ·    Embarazadas.
  • ·    Donantes de sangre o donantes de órganos.
  • ·    Inmigrantes con clínica de enfermedad aguda o enfermedad inmunodepresora.
  • ·    Viajeros con residencia temporal en áreas endémicas.

 Diagnóstico. El diagnóstico etiológico se puede realizar durante la fase aguda por examen en fresco de sangre y la demostración del parásito circulante o por métodos inmunológicos que demuestran la presencia de anticuerpos frente a antígenos específicos de T. cruzi. Durante la fase crónica de la enfermedad, la concentración de parásitos en sangre es muy baja para realizar el análisis parasicológico. En esta fase pueden realizarse dos test serológicos en paralelo, un test de ELISA de alta sensibilidad, con fracciones antigénicas totales o semipurificadas, y un test de alta especificidad (inmunofluorescencia indirecta o hemaglutinación indirecta); si los resultados son no concluyentes porque se obtenga un test positivo y otro negativo, puede solicitarse una determinación de PCR o Western blot. En el desarrollo de posibles candidatos para el desarrollo de una vacuna frente a T. cruzi, se han identificado 71 moléculas posibles integrantes de la estructura del parásito, de las cuales sólo 7 muestran capacidad de inducir anticuerpos aglutinantes (TCG1 a TcG8). De ellos, estudios de inmunogenicidad posteriores, mostraron que las moléculas TCG1, TcG2 y TcG4 eran las mas inmunógenas y podían utilizarse con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la parasitación.

En el desarrollo de posibles candidatos para el desarrollo de una vacuna frente a T. cruzi, se han identificado 71 moléculas posibles integrantes de la estructura del parásito, de las cuales sólo 7 muestran capacidad de inducir anticuerpos aglutinantes (TCG1 a TcG8). De ellos, estudios de inmunogenicidad posteriores, mostraron que las moléculas TCG1, TcG2 y TcG4 eran las mas inmunógenas y podían utilizarse con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la parasitación (1).

Si se detecta una mujer embarazada con serología positiva, se debe realizar en el momento del parto test de ELISA o inmunofluorescencia indirecta a madre e hijo. Además se recomienda realizar una prueba de PCR en el recién nacido. Los niños con serologia inicial positiva, se consideran infectados si la prueba de PCR es positiva o la serología persiste positiva tras 8 meses.

En el tratamiento de la cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril y enalapril se han mostrado útiles para mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los beta bloqueantes pueden ser útiles para reducir los cambios en el ECG inducidos por el T. cruzi. La digoxina es otro fármaco utilizado para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida. La digoxina modula la inervación simpática y la liberación de renina y aldosterona (2).

Tratamiento. Dos fármacos nitroheterocíclicos, el nifurtimox y  el benznidazol, descritos en la década de los 60 y 70′ respectivamente, pueden ser útiles para erradicar el parásito circulante o las formas tisulares; aunque sólo el benznidazol esta comercialmente disponible para el tratamiento de la enfermedad (3).

Nifurtimox. Lampit®, Laboratorio Bayer, es un análogo de nitrofuranos. Tiene efecto tripanomicida, actúa contra las formas amastigote y tripamastigote de T. cruzi. Fue aprobado su uso en enfermedad de Chagas en el año 1965. Ha demostrado ser efectivo en las fases aguda, crónica indeterminada y crónica determinada de la enfermedad, con una cura parasitológica de 76% en la etapa aguda y porcentaje variable en la etapa crónica. La acción de este medicamento está relacionada con la generación de radicales libres de oxígeno, contra los cuales el tripanosoma es deficiente lo que lo hace susceptible al estrés oxidativo. Los efectos secundarios incluyen anorexia, pérdida de peso, manifestaciones  gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dermatitis y compromiso del SNC con insomnio, alucinaciones, parestesias y psicosis. Se contraindica durante el embarazo y en pacientes con insuficiencia renal y hepática.

Benznidazol. Es un fármaco tripanomicida. Actúa uniéndose en forma covalente a los intermediarios de la nitrorreducción con los componentes del parásito, ADN, lípidos y proteínas. Es eficaz en el tratamiento de la fase aguda, en la fase crónica indeterminada y en la crónica determinada. Los efectos adversos se dividen en tres tipos:

  • Dermatológicos: erupción cutánea que aparece entre los 7-10 días de tratamiento, edema generalizado, fiebre, adenopatías, mialgia y artralgia.
  • Hematológicos: depresión de la médula ósea con trombocitopenia, púrpura y agranulocitosis, que es la manifestación más grave.
  • Compromiso neurológico: polineuropatía, parestesia y polineuritis periférica.

Se contraindica durante el embarazo y en pacientes con insuficiencia renal y hepática.

Allopurinol. Inhibidor de la síntesis de purinas. No es eficaz en el tratamiento de la fase aguda. En pacientes en fase crónica se consigue una negativización de la serología en el 40-90% de los casos.

Itraconazol. Es un derivado sintético del imidazol. Estudios realizados en adultos demostraron la curación parasitológica en 20% de los casos.

Tratamiento de la enfermedad de Chagas en pacientes inmunocompetentes.

En la fase aguda se utiliza nifurtimox se utiliza en dosis de 8 mg/kg/día, fraccionado cada 8 horas, durante 60 a 90 días. En niños se usa en dosis de 10 mg/kg/día, por el mismo período. Benznidazol se usa en dosis de 5 mg/kg/día en dos dosis, durante 60 días en adultos. En niños bajo 40 kg de peso se utiliza 5-10 mg/kg/día, fraccionado en dos dosis, durante 30 días. En lactantes se utilizan dosis de 10 mg/kg/día, fraccionado cada 12 horas. La eficacia y tolerancia al benznidazol esta inversamente relacionados con la edad del paciente. El seguimiento serológico de los enfermos tratados se debe realizar con ELISA a los tres meses de finalizado el tratamiento y luego a intervalos anuales durante 3-5 años (4).

Todos los casos de chagas congénito deben tratarse pues se ha visto una negativización de la serología y la  parasitemia en 80% de los pacientes, lográndose una mejor respuesta mientras más precoz se inicie el tratamiento. Se debe usar nifurnimox en dosis de 8-10 mg/kg/día durante 60 días, fraccionado cada 8 ó 12 horas y benznidazol en dosis de 5-7 mg/kg/día, durante 30 días. Para evitar efectos en el SNC se recomienda asociar a fenobarbital en dosis terapéuticas los primeros quince días de tratamiento, los efectos secundarios en el recién nacido son menos frecuentes.

Durante la fase crónica indeterminada todos los casos deben tratarse por un periodo de 2 meses. En la fase crónica determinada el tratamiento antiparasitario carece de efecto para mejorar el pronóstico de la cardiopatía chagásica.

Referencias

   (1)   Gupta S, Wan X, Zago MP, Sellers VC, Silva TS, Assiah D, et al. Antigenicity and diagnostic potential of vaccine candidates in human Chagas disease. PLoS Negl Trop Dis 2013;7(1):e2018.

  (2)   Biolo A, Ribeiro AL, Clausell N. Chagas cardiomyopathy–where do we stand after a hundred years? Prog Cardiovasc Dis 2010 Jan;52(4):300-16.

  (3)   Apt W, Heitmann G I, Jercic MI, Jofré M L, Muñoz C del V P, Noemi H I, et al. Guías clínicas de la enfermedad de Chagas 2006: Parte VI. Tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas. Rev Chil Infect 2008;25(5):384-9.

  (4)   Gascon J. [Diagnosis and treatment of imported Chagas disease]. Med Clin (Barc ) 2005 Jul 9;125(6):230-5.

 

Botulismo: diagnóstico, tratamiento y profilaxis

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El botulismo es una enfermedad potencialmente letal donde el diagnóstico rápido es esencial, en los últimos tiempos se han desarrollado diversos test diagnósticos que se enumeran seguidamente.

 Si nos centramos en las propiedades de la toxina C. botulinum puede ser dividido en 7 tipos (A – G). Si nos centramos en las propiedades genotípicas y fenotípicas C. botulinum puede ser dividido en 4 grupos (I – IV). Salvo excepciones, los grupos I y II causan botulismo en humanos, el grupo III se asocia con botulismo en animales, el grupo IV no se ha asociado con enfermedad. Las cepas del grupo I producen toxina botulínica A, B o F; las cepas del grupo II producen toxina B, E o F. En lo que respecta al ambiente en que habitan habitualmente C. botulinum de grupo I se aísla en ambiente terrestre; en tanto C. botulinum grupo II se aísla en ambiente acuático del hemisferio norte. Las neurotoxinas del botulismo son proteínas de 150 kDa con actividad neutopeptidasa. La molécula de neurotoxina consta de dos subunidades, una cadena de 100 kDa, responsable de la unión y transporte de neurotoxina a través de la membrana sináptica y receptores específicos; y una cadena de 50 kDa que se une a las proteínas relacionadas con las vesículas de acetilcolina bloqueando su fusión con la membrana presináptica. La inhibición de la liberación del neurotransmisor causa parálisis en el músculo correspondiente.

En su forma típica el botulismo origina una parálisis flácida descendente tras la ingestión de alimentos que contienen la neurotoxina preformada; sin embrago en la forma infantil la germinación de las esporas y la formación de la toxina se origina in vivo en el tracto gastrointestinal del lactante favorecido por el escaso desarrollo de la flora gastrointestinal normal. Esta forma de presentación es la habitual en lactantes de pocos meses de edad en relación con una ingestión documentada de miel que podría servir de vehículo a las esporas de Clostridium botulinum; sin embargo, se han descrito afectaciones a edades tan precoces como 17 días de vida (1).

La puerta de entrada de la toxina botulínica puede ser la mucosa gastrointestinal, conjuntivas o epitelio respiratorio. Las primeras manifestaciones tras la ingestión del alimento contaminado incluyen  nauseas, vómitos y estreñimiento. Las manifestaciones clínicas de todas las formas de botulismo incluyen parálisis de los músculos craneales, con diplopia y midriasis, disartria, disfagia, boca seca, parálisis facial y ptosis. La muerte ocurre por afectación de la musculatura respiratoria. La recuperación ocurre tras varias semanas, periodo en el que se regeneran las terminaciones nerviosas afectadas.

El diagnóstico diferencial debería realizarse con las siguientes entidades: S. de Guillain-Barré, S. de Miller-Fisher, intoxicación química o estafilocócica.

M. Lindstrom y cols. (2); realizan una revisión amplia de las diferentes técnicas utilizadas en su diagnóstico. El diagnóstico del botulismo puede realizarse con la identificación de C. botulinum en heces, independientemente de que pueda identificarse o no la toxina en sangre. La detección de la neurotoxina botulínica en sangre puede hacerse por diversas técnicas. La Tabla que se reproduce a continuación, tomada de la publicación original de M. Lindstrom y H. Korkeala, reproduce el tiempo de latencia entre la solicitud de la prueba y la confirmación diagnóstica.

El tratamiento es sintomático incluyendo soporte respiratorio. La administración de antitoxina polivalente A, B y E puede utilizarse para neutralizar la neurotoxina circulante, pero es inefectiva frente a la toxina que ya se ha fijado a las terminaciones nerviosas; además tiene el inconveniente de que puede originar severas reacciones alérgicas. La FDA Norteamericana ha autorizado para uso infantil la utilización de una Inmunoglobulina de origen humano frente a las neurotoxinas botulínica A y B (BabyBig®), con ella se ha observado una disminución de la duración de la ventilación mecánica de 3 semanas a menos de 1 semana.

La vacunación puede ser una estrategia efectiva para promover protección frente a algunas exotoxinas como el botulismo. El procedimiento sería similar el adoptado en la elaboración de toxoides frente a difteria y tétanos, que promueven la producción de anticuerpos neutralizantes frente a la toxina, formando un complejo que es eliminado por los macrófagos. La toxina es inactivada con formaldehido y adsorbida con aluminio. L.A. Smith (3), realiza una buena revisión sobre el tema.

REFERENCIAS

  (1)   Paricio C, Bey KJ, Teyssier G, Ughetto A, Ros A, Rayet I, et al. [Botulism in a neonate]. Arch Pediatr 2006 Feb;13(2):146-8.

  (2)   Lindstrom M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev 2006 Apr;19(2):298-314.

  (3)   Smith LA. Botulism and vaccines for its prevention. Vaccine 2009 Nov 5;27 Suppl 4:D33-D39.

Calendarios vacunales

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Existen varias definiciones de lo que es un calendario vacunal; aunque si tuviésemos que adoptar alguna, a mi parecer la siguientes seria la mas acertada:

  • Secuencia cronológica de aplicación rutinaria de inmunizaciones para una zona geográfica determinada, con las que se intenta proteger a su población frente a aquellas infecciones de potencial prevalencia local, contra las que se dispone de una vacuna segura.

Otras definiciones posibles son las siguientes:

  • Secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente a toda la población en un país o área geográfica con el fin de obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz.
  • Esquema según el cual se aplican, a lo largo de un periodo de tiempo determinado, una serie de vacunas a un grupo concreto de población con objeto de hacerle inmune frente a diversas enfermedades infecciosas transmisibles.

  Existen varios tipos de calendarios vacunales dependiendo de la población a la que van dirigida o de su forma de implantación. Así, según la edad de implantación podemos distinguir entre calendarios infantiles o del adulto; según el momento de administración de las vacunas hablamos de calendario sistemático o por catch-up; según  el estado de salud de los perceptores de las vacunas hablamos de calendario para inmunodeprimidos, para enfermos crónicos, del prematuro, de la embarazada; según la ocupación del perceptor de las vacunas, hablamos de calendario vacunal del viajero, del trabajador sanitario, servicios públicos, etc.

La historia de los calendarios vacunales es relativamente reciente, el primer calendario vacunal oficial de nuestro país data de 1972 y recogía un escaso número de vacunaciones obligatorias como viruela, polio y DTP. Tras las diversas campañas de vacunación frente a viruela realizadas en los años 20, la obligatoriedad de vacunar frente a viruela y difteria data de 1944, le siguen diversas campañas de vacunación frente a poliomielitis (1963) y DTP (1965). La vacuna frente a Sarampión y Rubeola se inicia en 1978. En 1980, tras la declaración de erradicación mundial de la viruela se suspende la vacunación frente a viruela, y un año mas tarde (1981) se introduce la vacunación sistemática de triple vírica. En 1984 se introduce la vacunación frente a Hepatitis B. El primer calendario unificado de vacunación sistemático data de una fecha relativamente reciente (1996); de forma que como podemos ver la historia de los calendarios vacunales es relativamente reciente. Con posterioridad a esta fecha se han ido produciendo incorporaciones al calendario vacunal como la vacuna frente a H. influenzae tipo b en 1998, frente a meningococo C en el año 2000, frente a la varicela en el año 2005 o la reciente incorporación de la vacuna frente al papilomavirus humano.

A la hora de elaborar o modificar un calendario vacunal se deben tener en cuenta criterios derivados de la enfermedad, la vacuna disponible y la sociedad a la que va dirigida. Por parte de la enfermedad debemos conocer datos derivados de la mortalidad, morbilidad, incidencia y carga de la enfermedad en el colectivo vacunable. Por parte de la vacuna interesa conocer su inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridad. Por parte de la Sociedad a la que va dirigido el calendario vacunal debemos tener en cuenta la eficiencia del programa de vacunación, la percepción que la población tiene de la vacuna y su impacto en la población. Resumiendo, un calendario vacunal debe tener una serie de características que podemos sintetizar en los siguientes aspectos: dinámico y actualizado, adaptado y flexible, claro y simple, seguro y eficaz, unificado y aceptado, útil y posible. Si analizamos algunos de los calendarios actualmente vigentes en el estado español, entenderemos que estas características no siempre están presentes.

En España el calendario vacunal infantil de mínimos viene garantizado por el Consejo Interterritorial de salud. A excepción de la reciente inclusión de la vacuna del papilomavirus humano para las niñas a la edad de 14 años

(Cervarix ®), el calendario vacunal infantil de Andalucía reproduce con bastante exactitud los mínimos garantizados por el Consejo Interterritotial.

El calendario vacunal de Ceuta y Melilla contemplan la vacunación frente a la hepatitis A a los 12-15 meses y a los 18-24 meses de edad, con un catch-up a los 13 años de edad. El calendario de Ceuta contempla la vacunación la vacuna neumocócica heptavalente conjugada a la edad de 18 meses (1 dosis) y a los 14 años la vacunación dTpa (Boostrix ®).  En la Comunidad de Madrid se contemplaba hasta no hace mucho la vacunación con la vacuna neumocócica desde el 2 mes de vida; así como la administración de varicela a los 15 meses, que también se contempla en los Calendarios de Ceuta y Melilla.

Si a esto le unimos que las vacunas frente al papilomavirus humano incluidas en los diferentes calendarios no son la misma, que una vacuna frente a 2 serotipos y la otra frente a cuatro, que la ingenieria de la vacuna es distinta y la pauta de administración también lo es (0, 1, 6 meses frente a 0, 2 y 6 meses) nos encontramos con que las estrategias vacunales en nuestro país no son en ningún caso claras y sobre todo no son unificadas.

Aunque sin carácter vinculante, las diversas asociaciones profesionales han dictado sus recomendaciones de Calendarios vacunales, que podríamos considerar de máximos, se trata del calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría y Calendario de la Sociedad Española de Medicina Preventiva para el adulto. El calendario vacunal del adulto recoge la vacunación sistemática de dTpa a los 13-14 años de edad y una dosis de Td cada 10 años; además, se recomienda adelantar la vacunación antigripal obligatoria a los 55 años y la vacunación sistemática en mayores de 65 años con la vacuna polisacárida 23 valente del neumococo.

Con todas estas estrategias, o mejor deberíamos decir, a pesar de estas estrategias y de la falta de unificación de criterios se han alcanzado en los últimos años coberturas vacunales para DTP, triple vírica y Polio superiores al 90%. El problema fundamental de no alcanzar coberturas vacunales altas, superiores al 95% de la población, es que el solo programa de vacunación no va a impedir que circule el virus, no estamos consiguiendo inmunidad de grupo. Se estima que con coberturas vacunales del 90% y efectividad de la vacuna del 90% estamos generando bolsas de susceptibles a la infección que tras 10 años de vacunación en una población con 500.000 recién nacidos al años se producen 1 millón de susceptibles. Sorprende ver como en los países de nuestro entorno inmediato las coberturas vacunales se sitúan por debajo del 90%; ello explica los recientes brotes epidémicos de sarampión observados en algunos de estos países y los casos importados de ellos.

Debe tenerse en cuenta que siempre, tras la incorporación de un Programa de vacunación o una vacuna en concreto ocurren una serie de hechos que vienen reproducidos en la siguiente figura, donde se reproduce la disminución de la incidencia de la enfermedad tras la implementación de la vacuna, la disminución de la incidencia de la enfermedad conlleva una situación de falsa seguridad que origina un relajamiento en los esfuerzos de vacunación que originan disminuciones en la coberturas vacunales y riesgo de que se produzcan brotes epidémicos. Ello da lugar a intensificar los esfuerzos vacunales y el restablecimiento de una baja prevalencia de la enfermedad.

Entre las estrategias que deben tenerse en cuenta para mejorar las coberturas vacunales se citan las siguientes:

  • Disminuir las oportunidades perdidas de vacunación, que supone aprovechar cualquier acto médico para actualizar el calendario vacunal y utilizar los calendarios de vacunación acelerada o de rescate.
  • Vencer las reticencias de la población para vacunar.
  • Identificar las falsas contraindicaciones de vacunación.

Entre las falsas contraindicaciones para administrar una vacuna se citan las siguientes:

  • Fiebre leve o moderada y diarrea moderada.
  • Tratamiento antobiótico (excepto para la BCG y vacuna tifoidea oral).
  • Covalecencia de enfermedad aguda.
  • Antecedentes personales o familiares de reacción no anafiláctica a una dosis de vacuna.
    • Prematuridad.
    • Lactancia materna.
    • Antecedentes familiares de convulsiones.
    • Malnutrición
    • Tratamiento de desensibilización alérgico.

Calendario de vacunación acelerado.

Contempla la administración en la primera consulta de las siguientes vacunas con la periodicidad que se indica:

  • DTPa: Se administran 4-5 dosis. 3 dosis a intervalos de 2 meses, una 4ª dosis 6 meses mas tarde y 5ª dosis a los 6 meses de esta última. Si la 4ª dosis se administra después de los 4 años, no hay que administrar la 5ª dosis.
  • IPV: Se administran 4 dosis. Las 3 primeras a intervalos de 2 meses; la 4ª dosis preferiblemente por encima de los 18 meses de vida.
  • Hib: En menores de 6 meses se administran 3 dosis a intervalos de 2 meses con una 4ª dosis en el 2º año de vida. De 7 a 12 meses se administran 2 dosis con una 3ª dosis en el segundo año de vida. Por encima del año sólo se administra una dosis y mayores de 5 años no se indica.
  • MenC: En menores de 12 meses se administran 2 dosis a intervalos de 2 meses con una 3ª dosis en el segundo año de vida. En mayores de 1 año sólo se administra una dosis.
  • TV: Por encima de los 12 meses. Se indican dos dosis intervalo mínimo entre dosis de 1 mes.
  • Varicela: Por encima de los 12 meses. En principio una dosis; aunque algunos estudios recomiendan una 2ª dosis antes de los 12 años.
  • Pn7Val: En menores de 6 meses se indican 3 dosis a intervalos de 2 meses con una 4ª dosis en el segundo año de vida. Entre 6m-12 m se indican 2 dosis con una 3ª dosis en el segundo año de vida. En mayores de 12 meses se indican 2 dosis.

Vacunación en embarazo y lactancia.

El riesgo derivado de la administración de vacunas durante el embarazo es sobre todo teórica, como norma general las vacunas vivas deben ser evitadas, y dada la posibilidad de que pueda producirse aborto espontáneo, debe evitarse la vacunación en el primer trimestre de gestación. Las vacunas inactivadas o con toxoides son generalmente seguras. Los convivientes con una embarazada pueden vacunarse si restricción y no parece existir riesgo para el feto en la administración de Igs a la gestante. Existen una serie de vacunas cuya administración no esta contraindicada durante el embarazo:

  • Vacuna antigripal.
  • Td: Si la gestante ha sido inmunizada durante la infancia y han transcurrido mas de 10 años desde la última dosis, debe recibir 1 dosis. Si no ha sido vacunada durante la infancia debe recibir el esquema de vacunación acelerado, con al menos dos dosis en el 2º-3º trimestre de gestación. Se asegura de esta forma que el recién nacido tenga una adecuada protección frente al tétanos en los 2 primeros meses de vida.

En circunstancias especiales puede estar indicada la vacunación frente a:

  • Hepatitis A y B.
  • Vacuna frente a fiebre amarilla (evitar primer trimestre).
  • Vacuna antirrábica (postexposición).

Vacunas contraindicadas:

  • Triple vírica.
  • Varicela.

Vacunación en prematuros.

La vacunación con BCG es segura en mayores de 34 semanas de edad gestacional, no obstante la vacunación debe realizarse una vez el recién nacido haya abandonado la Unidad neonatal. La vacunación frente a hepatitis B se debe realizar de acuerdo al esquema general de vacunación en los recién nacidos de mas 2000 g de peso. En los recién nacidos de menos de 2000 g de peso si la madre es HBsAg negativo debe diferirse la vacunación hasta alcanzar los 2000 g de peso; si la madre es HBsAg positivo o este es desconocido se debe administrar 0.5 ml de Ig hiperinmune (IM) y la primera dosis de vacuna. Se continua con la vacunación a los 1-2 y 6 meses con un recuerdo (4ª dosis) a los 15-18 meses de edad. La vacunación con DTPa, Hib, Neumococo, Meningococo C y polio se debe comenzar a los 2 meses de edad cronológica. La vacunación frente a la gripe se recomeinda a partir de los 6 meses de edad, sobre todo en los recién nacidos con broncodisplasia.

Vacunación en inmunodeprimidos.

Los colectivos inmunodeprimidos incluyen aquellos pacientes con leucemia, linfomas o tumores sólidos en tratamiento, receptores de trasplantes de médula ósea u otros órganos, tratamiento con corticoides a dosis altas, citostáticos o radioterapia, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Como normal general debe tenerse en cuenta que la mayoría de las vacunas son menos inmunógenas y que las vacunas vivas están generalmente contraindicadas. En los pacientes con VIH se puede utilizar el esquema general de vacunación que se reproduce en la figura adjunta.

El tratamiento con corticoides no modifica la respuesta vacunal en los siguientes supuestos:

  • Corticoides a dosis medias o bajas  (<2mg/Kg/día o 20 mg de prednisona al día.
  • Tratamiento de menos de 2 semanas.
  • Tratamiento de reposición (I. suprarrenal).
  • Tratamiento matutino a días alternos.
  • Aplicación tópica o inhalada.

Enfermedad aguda moderada o severa.

No se ha demostrado que se reduzca la eficacia de la vacunación o aumenten los efectos adversos postvacunales; no obstante se recomienda no vacunar, sobre todo porque la aparición de efectos secundarios a la vacuna retrasaría o interferiría con el tratamiento de la enfermedad de base. En los casos de diarrea aguda se recomienda posponer la administración de vacunas orales como la la VPO o la tifoidea, que también se recomienda posponer durante el tratamiento antibiótico.

Administración e derivados sanguíneos y productos inmunobiológicos.

La administración de vacunas inactivadas generalmente o son interferidas por este tipo de productos; las vacunas atenuadas si pueden ser interferidas por lo que se recomienda su administración 2 semanas antes de su uso o bien 3 meses después. Existen excepciones a esta regla, la vacuna triple vírica no se ve interferida con la administración de Ig frente a RH.

Administración simultánea de vacunas.

No existe contraindicación para la administración simultánea de vacunas; sin embargo, las vacunas no combinadas no deben mezclarse en la misma jeringa. Debe tenerse en cuenta que la administración simultánea conlleva una acentuación de los posibles efectos secundarios descritos.

Si no se administran simultáneamente, las vacunas vivas inyectables deben separase un mínimo de 4 semanas. Las vacunas vivas orales no interfieren entre si cuando se administran simultáneamente; en tanto, la combinación de vacunas vivas e inactivadas pueden administrarse con cualquier intervalo.

Vacunaciones en el viajero pediátrico

Vacunaciones en el viajero pediátrico

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La protección frente a infecciones inmunoprevenibles (1) es especialmente importante en niños que visitan países en desarrollo. Si bien es cierto que la respuesta inmune comienza in utero, la respuesta vacunal en lactantes y niños se caracteriza por una inmunidad celular disminuida, esta disminuida la interacción entre linfocitos T y B y el repertorio de inmunoglobulinas producidas también esta disminuido, con una respuesta de los anticuerpos frente al antígeno de baja afinidad. Las inmunoglobulinas comienzan a ser transferidas desde la madre al feto por vía transplacentaria en el tercer trimestre de gestación, conformando la inmunidad del recién nacido. De forma que la naturaleza y dosis de antígeno, la edad de inmunización, el nivel de anticuerpos maternos y el momento de la vacunación afectan en la respuesta a la vacunación. Así, los antígenos polisacáridos son linfocitos T independientes y pobremente inmunogénicos al iniciar la producción de anticuerpos dependientes de células B sin mediar el estímulo de linfocitos T en el proceso. La respuesta inunológica generada es protectora en ciertos grupos de edad pero no es duradera. Los niños por debajo de los 2 años de edad tienen dificultades para generar la subclase IgG2 de inmunoglobulinas y por tanto la respuesta a estas vacunas en este grupo dedad no es adecuada. La vacuna tetravalente de meningococo (A, C, Y, W135) y la vacuna tifoidea Vi son ejemplos de vacuna polisacáridas. Como ya se ha comentado, la transferencia placentaria de Igs interfiere la respuesta vacunal en lactantes. En lactantes se han detectado niveles de anticuerpos frente a sarampión, tosferina, polio, entre otros; estos anticuerpos están presentes en el lactante por un periodo de tiempo variable, pero que generalmente oscila entre 4-6 meses. La inmunidad pasiva frente a tosferina, fiebre tifoidea, hepatitis A, encefalitis japonesa, fiebre amarilla, puede ser insuficiente para proteger al lactante de pocos meses; y los anticuerpos maternos circulantes pueden interferir la respuesta inmunológica adecuada a la vacunación, por ello algunas inmunizaciones, como hepatitis A o triple vírica, no deben realizarse por debajo de la edad en la que se considera que los anticuerpos maternos no interfieren la respuesta vacunal. Las vacunas conjugadas producen una respuesta mediada por células T, lo que produce una respuesta vacunal adecuada en niños por debajo de los 2 años de edad, además de inducir memoria inmunológica. La vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b, meningoco A y C o neumocica 10 o 13 valente son ejemplos de vacuna conjugadas. Las recomendaciones de vacunación sistemática en la población infantil de Andalucía se puede consultar en http://www.juntadeandalucia.es/salud/ZHD/vacunas2012/ . Las enfermedades febriles menores no son una contraindicación para la vacunación y no deberían postponer la administración de dosis de vacuna, se pueden administrar varias dosis de vacuna a la vez, sin disminución de la respuesta vacunal, el intervalo mínimo entre dosis de vacuna es de 4 semanas, aunque se prefieran intervalos algo mayores. La vacunación frente a DTPa debe reservarse para niños menores de 7 años, en niños mayores de esta edad se prefiere la vacunación con dT o dTpa. La vacunación frente a triple vírica se recomienda a partir de los 12-15 meses de edad en países industrializados. Por debajo de los 12 meses la respuesta vacunal al sarampión se considera subóptima. Los lactantes con edad comprendida entre los 6-12 meses que viajen a países en vías de desarrollo deben vacunarse con la vacuna monovalente frente a sarampión o si no esta disponible con triple vírica. Esta dosis produce una inmunidad efectiva durante varios meses, aunque no induce inmunidad duradera, por ello debe repetirse la dosis de vacuna a partir del año y continuar con una segunda dosis a partir del 3 año de edad. La vacuna triple vírica es generalmente bien tolerada, 1 de cada 15 vacunados desarrollan un rash evanescente o fiebre. Son contraindicaciones para la vacunación de triple vírica las reacciones alérgicas graves con dosis previas de vacuna, historia de anafilaxia con neomicina o gelatina. La alergia al huevo o a proteínas del huevo no es una contraindicación para la vacunación. La asociación entre vacunación triple vírica y autismo ha sido investigada y rechazada.

La vacunación frente a hepatitis B, también incluida en calendario vacunal, requiere la administración de tres dosis de vacuna a intervalos de 2 meses. Los recién nacidos prematuros pueden ser inmunizados a partir de los 2 Kg de peso o 2 meses de edad.

La vacuna de la polio inactivada puede administrase a lactantes previo a un viaje a las 6 semanas de edad, la existencia de inmunidad pasiva transferida desde la madre, limita la efectividad vacunal cuando administramos la primera dosis muy pronto. La segunda dosis de vacuna debe administrase 4 semanas después de la primera. En los adultos que viajan a zonas donde la polio es endémica se puede recomendar una dosis de Polio inactivada de recuerdo.

Los niños y adultos no inmunizados que viajan a zonas de clima tropical pueden tener mayor riesgo de adquirir varicela. La vacuna de la varicela esta disponible desde 1995 y se recomienda en todos los individuos no inmunizados por encima de los 12 meses de edad.

La vacuna de la gripe es una vacuna de virus inactivados, puede considerarse a partir de los 6 meses en el periodo estacional, que es de Diciembre a Abril en el hemisferio norte y de Abril a Octubre en el hemisferio sur. Los lactantes de menos de 6 meses no muestran una respuesta adecuada a la vacuna. Por debajo de los 12 años de edad se puede indicar la vacunación con virus fraccionados que es menos rectógena que la forma de virus enteros. Cualquier niño que reciba la vacuna de la gripe por primera vez debe recibir 2 dosis de vacuna a intervalos de 1 mes.

La fiebre amarilla es endémica en el centro de Sudamérica y África subsahariana, siendo la vacunación obligatoria para entrar en estas áreas. La vacunación en niños se ha asociado con un aumento de la frecuencia de encefalitis asociada con la vacuna con una incidencia de 0.5-4 casos por cada 1000 niños vacunados. De ocurrir, la encefalitis aparece 7-21 días después de la vacunación y se ha relacionado con una reversión del virus de la vacuna al tipo salvaje. Como norma la vacuna se contraindica por debajo de los 6 meses de edad y por encima de los 9 meses sólo previa al viaje a zonas endémicas con alto riesgo de infección.

La hepatitis A en lactantes, es habitualmente una enfermedad leve. Los lactantes pueden adquirir la enfermedad y transmitirla en su entorno a los cuidadores. La vacunación de hepatitis A se recomienda en todos los niños que viajan a países en desarrollo. Por debajo de los 6 meses de edad la inmunidad materna puede interferir la respuesta de seroconversión tras vacunación. Como norma se recomienda su administración previa al viaje, en niños mayores de  los 12 meses de edad. Existe una vacuna combinada de hepatitis A y B disponible para adultos (Twinrix) y niños de 1 a 15 años (Twinrix junior)

La vacuna tetravalente antimeningocócica se recomienda de forma previa al viaje a zonas endémicas. La vacuna polisacárida no es efectiva por debajo de los 2 años de edad, por lo que en estos casos se puede administrar la vacuna tetravalente conjugada, también disponible.

La vacunación frente a fiebre tifoidea puede realizarse con la vacuna oral atenuada, indicada en niños por encima de los 6 años de edad. Se requieren tres dosis de vacuna. La vacunación con bacterias inactivadas, intramuscular, es pobremente inmunógena por debajo de los 2 años de edad. Por encima de esta edad, se requiere la administración de una sóla dosis, que confiere inmunidad durante un periodo de 2-3 años.

 encefalitis japonesa

La encefalitis japonesa es una enfermedad transmitida por la picadura de un mosquito Culex en algunas áreas de Asia. Los cerdos son reservorio de virus. Las zonas con mayor riesgo de transmisión son las zonas rurales, en las inmediaciones de las plantaciones de arroz. La encefalitis japonesa puede cursar de forma subclínica, en un 50% de los casos puede manifestaciones clínicas con una mortalidad cercana al 50%. Se precisan tres dosis de vacuna que se administran según el esquema de 0, 7, 14 o 30 días. En niños de 1-3 años de edad se administran dosis de 0.5 ml y por encima de los 3 años se administra 1 ml por dosis. Las reacciones alérgicas son excepcionales y afectan a menos del 1% de los vacunados.

REFERENCIAS

  (1)   Mackell SM. Vaccinations for the pediatric traveler. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1508-16.

 

Vacunación y viajes internacionales

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En la última década el número de niños que viaja al extranjero se ha incrementado. Se estima que a nivel mundial 1.9 millones de niños realizan un desplazamiento internacional al año. Además como consecuencia de la inmigración cada año son mas frecuentes los desplazamiento de niños y adultos que procedentes de un país de baja renta se desplazan en periodo  de vacaciones para visitar familiares y amigos; se considera que el 20% de los viajes internacionales realizados por niños en nuestro país se engloban en esta categoría. Los niños son un grupo vulnerable en la adquisición de enfermedades inecciosas. O. Calavia y cols. (1), realizan un estudio en un Centro de vacunación internacional para valorar si el número de niños viajeros se ha incrementado en los últimos años. En un periodo de recogida de datos que abarca un periodo de casi 7 años se atendieron 11631 viajeros, de los que 692 eran menores de 18 años. Los autores observan una tendencia a un aumento de los viajes no organizados. La edad media de los niños atendidos era de 8 años, el 22% de los niños tenía menos de 2 años y un  4% menos de 12 meses. La consulta en el punto de vacunación se realizó con una mediana de 22 días previos al inicio del viaje. Los continentes mas visitados fueron América (44%) y África (32%). De los viajeros atendidos el 95% precisó la administración de alguna vacuna. Las vacunas mas frecuentemente administradas fueron frente a la fiebre tifoidea, seguido de hepatitis A y fiebre amarilla. La vacuna de la hepatitis A se administró con mas frecuencia en niños que visitan familiares, mientras que la vacuna de la fiebre tifoidea y encefalitis centroeuropea se administra con mas frecuencia en viajeros con viajes organizados.

Desde la página del Ministerio de Sanidad (http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/centrosvacu.htm) se pueden consultar los Centros de Vacunación Internacional en todo el SNS.

Igualmente en la dirección http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/viajes_internacionales_y_salud_2012.pdf es posible consultar las recomendaciones de vacunación a los principales destinos internacionales.

REFERENCIAS

  (1)   Calavia GO, Otero RS, Campins MM, Martinez-Gomez X, Rodrigo Pendas JA, Armadans GL. [Travelers attending an international vaccine center. Is the risk for the pediatric traveler increasing?]. An Pediatr (Barc) 2013 Feb 8.

Conferencia Balmis del Curso de vacunas 2013 por el Profesor Manuel Elkin Patarroyo

El Profesor Elkin Patarroyo, nació en el pueblo de Ataco, Departamento de Tolima (Colombia). Culminó sus estudios de bachillerato en el colegio José Max León. Posteriormente ingresó a la Universidad Nacional de Colombia para estudiar Medicina, donde empezaría una carrera en el campo científico.

Hizo el primer intento para crear una vacuna sintética contra la malaria, enfermedad transmitida por mosquitos y que afecta millones de personas en regiones tropicales y subtropicales de América, Asia y África. Desarrollada por primera vez en 1987, fue evaluada en pruebas clínicas de la OMS (Organización Mundial de la Salud) en Gambia, Tailandia y Tanzania, sin resultados concluyentes.

Patarroyo es fundador y actual director de la FIDIC (Fundación Instituto de Inmunología de Colombia), asociada a la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá; director de la línea de investigación en Relación Estructura-Función en la Búsqueda de Vacunas Sintéticas en el doctorado en Ciencias Biomédicas de la Universidad del Rosario (Colombia); profesor de la misma universidad así como del Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud, para el desarrollo de vacunas sintéticas contra la malaria, la tuberculosis y la lepra.

Entre sus galardones cuenta con:

Regresión de melanoma metastásico tras vacunación con DTPa

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La regresión de un melanoma metastásico es sumamente infrecuente. Existen tan sólo 76 casos documentados en la literatura desde 1866. T. Tran y cols (1), describen un caso de un melanoma metastásico a pesar de tratamiento con interferón y que desarrolla una regresión de tumor como efecto secundario de una reacción a la vacuna frente a difteria, tetános y tosferina y hacen una revisión de los mecanismos que pudieran explicar este efecto. Los mecanismos implicados en la regresión espontánea de un melanoma no están bien establecidos, se han implicado la reacción febril, influencias hormonales, respuestas inmunológicas. En el caso que describen T. Tran y cols, parece tener especial repercusión la reacción febril tras la inoculación de DTPa. Otros autores han comunicado regresión de procesos tumorales en el contexto de fiebre relacionada con infecciones bacterianas, en especial infección por Streptococo pyogenes. En el contexto de una enfermedad bacteriana o vacunación los patrones moleculares de infección son reconocidos por los receptores Toll-Like de las células presentadoras de antígenos que activan las células T citotóxicas. En algunos trabajos los efectos citotóxicos de la difteria se han utilizado como ligandos frente a antígenos tumorales. Las toxinas de pertussis se ha demostrado que poseen propiedades adyuvantes capacesde aumentar tanto la respuesta humoral, como la respuesta Th1 y Th2 a los antígenos. Otras series publicadas y estudios caso control demostraron que la vacunación de la viruela y con BCG tenían un efecto protector frente al melanoma. Por último, el descubrimiento de la homología del marcador viral Herv-K-Mel, prevalente en melanomas y algunos péptidos de patógenos como Cl. tetani, B. pertussis, C. diphteriae que ofrecen un receptor potencial para una reacción inmunológica cruzada con las células del melanoma.

 

REFERENCIAS

(1)   Tran T, Burt D, Eapen L, Keller OR. Spontaneous regression of metastatic melanoma after inoculation with tetanus-diphtheria-pertussis vaccine. Curr Oncol 2013 Jun;20(3):e270-e273.

Seguridad e inmunogenicidad de dos vacunas tetravalentes (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela) coadministradas con hepatitis A y neumococo conjugada

 

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 La vacuna triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) y la vacuna frente a varicela están autorizadas en muchos países a partir de los 9-12 meses. La posibilidad de unificar las tres vacunas en una sola inyección mejora el porcentaje de vacunaciones y disminuye costes derivados de actos asistenciales innecesarios. Algunos laboratorios han desarrollado una vacuna combinada tetravalente de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela (Priorix-Tetra) que ha sido autorizada en muchos países europeos, EEUU y Australia.  Existe poca información sobre la seguridad y eficacia de la administración conjunta de Priorix-Tetra con las vacunas de hepatitis A y neumococo en mayores de 12 meses. MM. Blatter y cols. (1), estudian la inmunogenicidad de la vacuna tetravalente cuando se administra conjuntamente con las vacunas de hepatitis A o neumococo conjungada. Realizan un ensayo clínico fase II donde se plantea la administración de la vacuna tetravalente (GSK o Merck) conservada a 4ºC o a -20ºC conjuntamente con la vacuna de hepatitis A y neumococo conjugada. Los autores determinan la inmunogenicidad analizando la producción de anticuerpos frente a cada una de las enfermedades vacunales. La reactogenicidad se determina tras registrar los síntomas ocurridos desde los días 0-42 tras la vacunación. Los autores consiguen reclutar 1850 pacientes de los cuales 1783 fueron vacunados.

Los autores demuestran la no inferioridad de la vacuna tetravalente coadministrada con la vacuna de hepatitis A o neumococo conjungada cuando se conserva a 4ºC o a -20ºC tanto para la vacuna tetravalente de GSK como de Merck. Todas las vacunas muestran una reactogenicidad aceptable cuando se administran conjuntamente con la vacuna de hepatitis A o neumococo conjugada.

REFERENCIAS

  (1)   Blatter MM, Klein NP, Shepard JS, Leonardi M, Shapiro S, Schear M, et al. Immunogenicity and safety of two tetravalent (measles, mumps, rubella, varicella) vaccines coadministered with hepatitis a and pneumococcal conjugate vaccines to children twelve to fourteen months of age. Pediatr Infect Dis J 2012 Aug;31(8):e133-e140.

 

Vacuna tetravalente recombinante del papilomavirus. Revisión de su eficacia, seguridad y coste efectividad

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El papilomavirus es un virus no envuelto con doble cadena de DNA, del que se han descrito mas de 100 tipos diferentes. Aproximadamente 35-40 tipos originan infección del epitelio de la piel o mucosas en la región anogenital. Aproximadamente el 46% de las mujeres desarrollan una infección por papilomavirus a los 3 años de iniciar actividad sexual. La mayoría de las infecciones anogenitales por pailomavirus son aclaradas expontáneamente, pero si la infección persiste, todos los papilomavirus pueden inducir displasia intraepitelial y lesiones intraepiteliales ecamosas. Los papilomavirus son responsables del 99-100% deloa cánceres cervicales, 40% de los cánceres vulvares, 70% de los cánceres vaginales, 85% de los cánceres anales y 20-26% de los cánceres de cuello. Por todo ello, la infección por pailomavirus es considerado como un importante problema de salud pública. El trabajo de PL. McCormack y EA. Joura (1), revisa la eficacia, seguridad, tolerancia, inmunogenicidad y coste efectividad de la vacuna tetravalente del papilomavirus (Gardasil).

La vacuna recombinante tetravalente frente al papilomavirus (tipos 6, 11, 16 y 18) esta compuesta por partículas virus-like formadas por proteínas recombinantes L1 de la cápside autoensambladas para cada uno de los serotipos incluidos en la vacuna. La vacuna del papilomavirus no es infectiva, no contiene DNA, y es altamente inmunogénica, al inducir altos niveles de anticuerpos neutralizantes para los serotipos incluidos en la vacuna. Está indicada desde los 9 años de edad para le prevención de lesiones genitales premalignas (cervicales, vulvares y vaginales), cáncer cervical y condilomas acuminados relacionados con ciertos papilomavirus oncogénicos. En los ensayos clínicos controlados con placebo, la vacuna tetravalente frente al papilomavirus, administrada en tres dosis en un periodo de 6 meses, proporciona alta protección en el seguimiento a los 2-4 años frente a los tipos vacunales en mujeres entre 15-45 años sin contacto previo con los serotipos incluidos en la vacuna. Se ha comunicado la existencia de protección cruzada frente a algunos serotipos no incluidos en la vacuna. La vacuna no es efectiva en la infección en curso con un serotipo vacunal; sin embargo, las niñas o mujeres vacunadas con una infección en curso desarrollan niveles de anticuerpos muy superiores a las mujeres no vacunadas que protegen frente a la reinfección por el serotipo vacunal, una vez se produce el aclaramiento de la infección en curso. Algunos autores han comunicado la ausencia de relación entre los niveles de anticuerpos y la eficacia protectora de la vacuna; lo que si parece bastante documentado es la existencia de una potente inmunidad de recuerdo. La vacuna es generalmente bien tolerada y en los modelos farmacoeconómicos es coste efectiva. La vacuna tetravalente ofrece, en combinación con los programas de screening, un medio efectivo para el control de las lesiones precancerosas y cáncer cervical, así como de las verrugas genitales.

REFERENCIAS

 (1)   McCormack PL, Joura EA. Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine (Gardasil(R)): a review of its use in the prevention of premalignant genital lesions, genital cancer and genital warts in women. Drugs 2010 Dec 24;70(18):2449-74.

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