Vacunación preexposición frente a la rabia en viajeros

Vacunación preexposición frente a la rabia en viajeros

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La rabia es una de las inmunizaciones que debemos considerar en viajes internacionales a determinadas áreas. La situación de las vacunas y viajes internacionales es uno de los aspectos que se trataran en las IX Jornadas de Actualización en vacunas a celebrar los próximos 1-2 de Octubre 2012.

La rabia tiene una mortalidad del 100%, aunque puede ser eficientemente prevenida tras inmunización preexposición o postexposición. Se calcula que 50.000 personas mueren cada año de rabia en todo el mundo, de los cuales la mitad se registran en la India. Existe cierta controversia sobre si realizar o no vacunación preexposición sistemática frente a rabia a todos los viajeros a áreas de alta endemia. Quienes se oponen a la vacunación preexposición rutinaria generalmente argumentan que la vacuna es cara y son pocos los viajeros o trabajadores que fallecen de rabia. De acuerdo con WHO international travel and health book (1), la vacuna de la rabia se recomienda en viajeros a áreas endémicas de larga estancia en áreas rurales, especialmente cuando se asocia a actividades de camping, ciclismo o senderismo. Puede estar especialmente indicada en niños que tienen un riesgo mayor de ser mordidos por animales rabiosos; además la vacunación preexposición puede estar indicada en aquellos trabajadores o viajeros con difícil acceso a centros sanitarios locales. De acuerdo con las recomendaciones de expertos, la decisión de vacunar depende de 5 factores: grado de endemia de la zona, duración de la estancia en el país de destino, tipo de actividades al aire libre previstas, edad del viajero y posibilidad de acceso a un servicio sanitario adecuado en el país de destino.

 

Revisando la base de datos PubMed se pueden encontrar 22 casos de rabia documentados. La figura muestra el origen de los 22 casos de rabia importados en la última década, en rojo se muestran los casos importados a Europa y en negro USA.

El periodo de incubación en estos casos oscila entre 3 semanas y dos años, la mayoría de los casos se han relacionado con mordeduras de perros, a excepción de 1 caso relacionado con mordedura por murciélago. Las tasas de vacunación antirrábica antes del viaje varían según las series, aunque oscilan entre 12-31%. Según muchos autores el coste de la vacuna es un factor decisivo en estos bajos índice de vacunación. Por otro lado, es interesante comunicar que en los casos en que la profilaxis postexposición fue requerida, ni la vacuna ni la Ig estaban disponibles o fueron administradas de forma inadecuada. La documentación existente indica que pocos viajeros reciben Ig específica en el país de origen (9%) y en algunos casos la reciben después de haber recibido en los países de origen la primera dosis de vacuna. Cuando el intervalo entre primera dosis de vacuna y administración de inmunoglobulina es superior a 7 días el beneficio de la vacuna puede verse disminuido, al dificultarse una adecuada respuesta inmunológica a la misma.

La reducción del coste de la vacunación preexposición frente a la rabia puede realizarse mediante varias vías, algunos estudios han demostrado la seguridad e inmunogenicidad de la via intradérmica tanto para las vacunas purificadas de células VERO como para las vacunas de embrión de pollo, que son las recomendadas por la OMS en viajeros. La vacunación intradérmica es barata y podría ofertarse a los pacientes que no pueden costearse la vacunación tradicional. Este esquema de vacunación contempla la administración de dos dosis el día 1, dos dosis el día 7 y una quinta dosis entre los días 21 a 28. Los estudios existentes demuestran que la inmunidad resultante de la vacunación preexposición es duradera y que la administración de una dosis booster sin inmunoglobulina es suficiente cuando el accidente ocurre tras 5 años de la vacunación.

En opinión de P. Gautret y P. Parola (2), las guías actuales de vacunación preexposición frente a la rabia en viajeros deberían ser modificadas en el sentido de favorecer la vacunación de menores de 15 años donde se ha comprobado que el riesgo de contacto con animales rabiosos es mayor. La duración del viaje permite adoptar la profilaxis postexposición al volver a casa, en viajes con duración inferior a una semana, la opción de recibir la inmunoglobulina en el país de destino y completar la pauta postexposición al volver a casa es factible.

Dr. José Uberos Fernández

Hospital Clínico San Cecilio, Granada (Spain)

REFERENCIAS

  (1)   World Health Organization. International travel and health.  1 ed. Geneve (Switherland): WHO; 2010.

  (2)   Gautret P, Parola P. Rabies vaccination for international travelers. Vaccine 2012 Jan 5;30(2):126-33.

 

Vacunación frente a la caries

Vacunación frente a la caries

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Las primeras observaciones que permitieron relacionar la formación de la placa dental con la presencia de estreptococos orales se deben a Clarke en 1924. En 1960 Keyes pudo establecer la naturaleza transmisible de la caries en modelo animal y relacionó el Streptococo mutans con el desarrollo de caries. Es cierto que en la placa dental de los humanos coexisten mas de 200 especies microbiológicas; no obstante es la facultad de fermentar carbohidratos y proporcionar un medio ácido la característica que convierte a algunos de estos microorganismos en cariogénicos. Por tanto, un rasgo común de todos estos microorganismos es tolerar un medio ácido. S. mutans es el mas cariogénico de todos los microorganismos descritos en la placa dental, produce ácidos carboxílicos de cadena corta que disuelven esmalte y dentina. La colonización de la superficie dental por S. mutans ocurre tan pronto como el diente eclosiona, colonizan las fisuras y fosetas del diente y origina la formación de caries. La adherencia de S. mutans a la superficie del diente es el paso inicial en la colonización y producción de caries, utiliza para ello adhesinas de superficie, se trata de proteínas que han sido designadas por diversos nombres PAc, antígenos I/II, P1 y Spa P1. La reducción de la virulencia de S. mutans se relaciona con la pérdida de la capacidad para expresar estas proteínas y por tanto con su capacidad adherente.

Durante el proceso de fermentación de la sacarosa por la bacteria se producen glucanos solubles e insolubles que se adhieren al diente y brindan a la bacteria puntos de unión, a la vez que la protege de los mecanismos de depuración relacionados con la masticación y la salivación. En B. Islam, y cols.(1); se revisa aspectos de la patogénesis y profilaxis de la caries dental.
Las mutacinas o bacteriocinas son sustancias de naturaleza proteica producidas por algunas bacterias que inhiben el crecimiento bacteriano, se establece de esta forma un equilibrio en la flora bacteriana de la boca que evita el predominio de una especie determinada. Sin embargo, S. mutans puede producir bacteriocinas que inhiben el crecimiento de otros estreptococos pudiendo llegar a ser la especie bacteriana predominante en la boca, lo que facilitaría la formación de caries.

En la lucha contra el desarrollo de caries dental el efecto mecánico de remoción de la placa dental y por tanto de eliminación del ecosistema que favorece el crecimiento de S. mutans es fundamental. Por tanto los hábitos higiénicos de cepillado, uso de sedan dental y aplicación de reveladores de placa para controlar la eficacia del proceso son medidas útiles.

La caries dental es una enfermedad de desmineralización del diente, por tanto la aplicación de fluor ayuda en el proceso de remineralización. La unión electrostática entre F y Ca++ es mayor que entre Ca++ y OH ,  resulta una unión mas estable y es el fundamento de la aplicación de flúor para evitar la desmineralización del diente. De igual forma los iones fluoruro pueden inhibir el metabolismo bacteriano. El F no puede atravesar la pared ni la membrana bacteriana, pero al combinar se con el H+ se forma FH (ácido fluorhídrico) que si difunde al interior de la célula bacteriana donde ejerce una acción tóxica.

Desde el establecimiento de la etiología bacteriana de la caries dental, la utilización de antibióticos y antisépticos ha estado en la primera línea de actuación. La clorhexidina tópica es efectiva frente a S. mutans, difunde con facilidad al citoplasma de la bacteria donde induce coagulación de sus componentes y muerte celular; es menos efectivo frente a otras bacterias, de forma que no altera el ecosistema de la boca en exceso. La penicilina es también muy efectiva frente  a S. mutans, al igual que frente a los otros estreptococos no cariogénicos de la boca.

Diversos extractos vegetales resultan útiles en el control de la caries dental, parece que el contenido en polifenoles de dichos extractos modifica la hidrofobicidad de superfice de las bacterias y altera en consecuencia la adherencia de las bacterias a la placa dental.

La defensa inmune frente a la caries dental esta generada fundamentalmente por la producción de IgA secretoria contenida en la saliva, estos anticuerpos actúan bloqueando la adherencia de S. mutans. Los puntos principales de investigación en el campo de las vacunas frente a la caries han utilizado los factores de virulencia de S. mutans que facilitan la adherencia de la bacteria, se ha utilizado la inmunización nasal y oral frente a los antígenos I/II y glucosiltransferasas de la bacteria. Las vacunas DNA frente a tales antígenos también se han ensayado. Una vacuna DNA es un plásmido bacteriano modificado genéticamente para expresar las proteínas para las que queremos inmunizar.

La idea de vacunar frente a la caries dental es antigua y se ha venido trabajando en ella desde que se conoce su patogenia, ligada a la colonización del diente por bacterias acidogénicas y se relaciona en su etiología S. mutans y S. sobrinus. Desde el nacimiento, conforme se va desarrollando la colonización de los dientes por estas bacterias se van incrementando la cantidad de IgA secretoria que interfiere con la unión de la bacteria a sus ligandos dependientes e independientes de sucrosa; es decir, bloquea la adherencia de la bacteria al diente.

MW Russel y cols. (2).

La investigación en las últimas décadas se ha dirigido fundamentalmente a desarrollar estrategias para incrementar los niveles de IgA secretoria frente a St. mutans. En el intento de inmunizar frente St. mutans, tres proteínas han focalizado la atención de la mayoría de las investigaciones: las adhesinas fibrilares de la superficie conocidas como AgI/II, las glucosiltransferasas y las proteínas de unión a los glucanos. Tras diversos ensayos se ha podido comprobar que las rutas de inmunización mucosa producen respuestas de IgA secretoria mas intensas que las rutas de administración del antígeno parenteral; por consiguiente muchos ensayos han utilizado la aplicación oral o nasal de los antígenos. Pero además mediante técnicas de ingeniería genética se han podido identificar epitopos de estas proteínas y han permitido la creación de vacunas DNA frente a estos determinantes antigénicos. Un aspecto importante en la inmunización frente a la caries es que se desarrolle memoria inmunológica, de forma que sucesivas exposiciones al antígeno bacteriano desencadenen respuestas de IgA secretoria potentes. En M. W. Russell, y cols. (3), se analizan las diversas estrategias de inmunización frente a la caries dental de las que existe en la actualidad alguna evidencia. Estudios realizados en primates demuestran que la aplicación tópica de anticuerpos monoclonales frente a AgI/II de S. mutans evitan la adherencia de la bacteria y el desarrollo de caries dental; frente a estas estrategias de inmunización pasiva la inmunización activa ofrece la ventaja de poder incrementar los niveles de IgA secretoria y desarrollar memoria inmunológica; sin embargo, se hacen precisos ensayos clínicos que demuestren su eficacia y seguridad en humanos. Diversos ensayos clínicos desarrollados en humanos nos han mostrado que es factible incrementar los niveles de IgA secretoria tras inmunización con glucosiltransferasa de S. sobrinus adyuvada con toxoide colérico; sin embargo como puede verse en la Tabla adjunta tomada de la publicación de MW Russell y cols., se hace patente una disminución de los títulos geométricos de producción de anticuerpos tras varios meses de inmunización. Para evitar estos inconvenientes se estan ensayando vacunas DNA que muestran buenos títulos de anticuerpos en el modelo animal.

La incorporación de flagelina recombinante a estas vacunas DNA administradas intranasal incrementan los niveles séricos de IgG y salivares de IgA frente a las adhesinas A-P. Los ensayos clínicos mas recientes demuestran la seguridad de estas vacunas, aunque quedan por aclarar que papel ocupa la inmunización de la población infantil con este tipo de vacunas frente a las otras medidas profilácticas como la restricción de azucares refinados en la dieta o la higiene bucodental (3). Otros condicionantes de tipo económico también deben ser tenidos en cuenta.

 Dr. José Uberos Fernández

Hospital Clínico San Cecilio. Granada (Spain)

 

REFERENCIAS

(1)   Islam B, Khan SN, Khan AU. Dental caries: from infection to prevention. Med Sci Monit 2007 Nov;13(11):RA196-RA203.

(2)   Russell MW, Childers NK, Michalek SM, Smith DJ, Taubman MA. A Caries Vaccine? The state of the science of immunization against dental caries. Caries Res 2004 May;38(3):230-5.

(3)   Smith DJ. Prospects in caries vaccine development. J Dent Res 2012 Mar;91(3):225-6.

 

Vacunación de hepatitis B en prematuros

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Los pretérminos tardíos como se denominan a aquellos nacidos entre la 34 semana de gestación y la 36 semana + 6 días son un grupo de recién nacidos que agrupan aproximadamente al 75% de los partos prematuros. Comprenden un grupo poblacional que tiene mayor riesgo de complicaciones y mayor mortalidad que los nacidos a término. En ocasiones en este grupo poblacional se plantea la cuestión de cómo proceder en hijos de madre HBsAg+. A. Souto y cols. (1), plantean en su artículo el caso de un recién nacido pretérmino con 1814 g, hijo de madre portadora de hepatitis B, parto por cesárea tras 6 horas de trabajo de parto, que tras registros cardiotocográficos con alteraciones de la frecuencia fetal. A las 12 horas de vida se le administra vacuna de hepatitis B e inmunoglobulina específica. La guía para la prevención y control de la transmisión vertical de la hepatitis B (2) contempla en recién nacidos de madres portadoras, la administración de vacuna de hepatitis B e inmunoglobulina antihepatitis B en inyección IM en puntos separados (aunque puede utilizarse la misma extremidad) durante las primeras 12 horas de vida. Sabemos que los recién nacidos con peso inferior a 2000 g tienen una respuesta a la vacuna de la hepatitis B disminuida, a pesar de ello, existe consenso en la administración de una primera dosis de vacuna al nacimiento en los hijos de madres HBsAg+ independientemente del peso al nacer. Existen algunas diferencias según los autores en como debe continuarse la pauta de vacunación. Los autores del artículo que comentamos (1), proponen  administrar la segunda y tercera dosis en los 6 primeros meses de vida y una cuarta dosis 1-2 meses después de recibir la tercera dosis. El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en el MMWR de enero de 2011 plantea en estos casos la administración de una primera dosis de vacuna al nacimiento mas Ig específica en puntos diferentes de inoculación, completando el calendario de vacunación habitual que se iniciaría al mes de vida con la periodicidad habitual entre dosis (1,2  y 6 meses) (2;3).

Dr. José Uberos Fernández

Hospital Clínico San Cecilio, Granada

 

Referencias

  (1)   Souto A, Pudel M, Hallas D. Evidence-based Care Management of the Late Preterm Infant. Journal of Pediatric Health Care 2011 Jan;25(1):44-9.

  (2)   Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 60[2], 1-64. 2011.

  (3)   D’Agostino JA. Hepatitis B Vaccination for Preterm Infants. Journal of Pediatric Health Care 2012 Jan;26(1):4.

Vacunación frente a papilomavirus e inmunidad innata

Dr. José Uberos Fernández

Granada, 24 de Mayo de 2012

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El carcinoma cervical afecta a 500000 mujeres cada año, siendo la segunda causa de muerte en mujeres y debiéndose hasta en un 98% de los casos a infección por el papilomavirus. La prevalencia de la infección por papilomavirus es variable, aunque en mujeres sexualmente activas puede llegar al 70%. A pesar de ello, sólo el 10-20% de las mujeres infectadas desarrollan un carcinoma cervical. El 90% de las mujeres que se infectan con el papilomavirus lo eliminan durante al menos 3 años, lo que da una idea de las posibilidades de diseminación de la infección. Además parece que esta capacidad de evasión del sistema inmune, de la respuesta NK y cronificación de la infección esta en relación con el desarrollo de cáncer cervical. La respuesta inmune desarrollada en respuesta a la infección por el papilomavitus incluye la producción de anticuerpos específicos y la activación de linfocitos Th1. La respuesta de inmunidad humoral se observa en el 50% de las mujeres infectadas, aunque tan sólo un 25% de ellas mantienen títulos de anticuerpos detectables a los 10 años de documentada la infección. La respuesta de inmunidad celular incluye la activación de los linfocitos CD4 Th1, CD8+ citotóxicos y la síntesis y liberación de linfocinas proinflamatorias, como IL-12, TNF-? e IFN-?. Se ha documentado que las proteínas de la cápside viral L1 y L2 son inmunogénicas, ya que la inmunización con esos antígenos confiere protección efectiva frente al papilomavirus. Entre los mecanismos de evasión del sistema inmunológico utilizados por el virus se citan su efecto no lítico sobre la célula y su estado episomal (partículas extracromosómicas que funcionan autónomamente) en estadios iniciales de la infección. Además el papilomavirus puede inducir una disminución en la secreción de IL8 e IFN-?. Además algunos autores han documentado que la infección por papilomavirus puede inducir una disminución de la expresión de diversos receptores de inmunidad innata como el TLR9.

El transcriptor Ig-like (ILT2), es un receptor que se une a diferentes moléculas HLA-I, así como a las proteínas UL18 del citomegalovirus y se ha relacionado en última instancia con la inhibición de las células T. El ILT2 se expresa por células mieloides, células fagocíticas y presentadoras de antígenos, células NK y una fracción importante de linfocitos CD8. Se ha comprobado que la infección por CMV se ha relacionado con un aumento en la expresión de ILT2, un fenómeno que se ha relacionado con la patogénesis del citomegalovirus, infección HIV, tuberculosis y algunos procesos tumorales.

V. Colmenares y cols. (1), analizan estos parámetros inmunitarios en 33 voluntarios sanos después de recibir la vacuna tetravalente frente a papilomavirus. Estos autores observan que tras vacunación la expresión de receptores ILT2 en CD8+ disminuía significativamente, mientras que su expresión en NK, NKT, linfocitos y monocitos aumentaba. Se observaba además un aumento del porcentaje de células NK. Observaciones adicionales indican que la producción de IFN-? en linfocitos tiende a aumentar de forma significativa. Estas observaciones indican que la vacunación frente a papilomavirus se asocian con cambios significativos en la expresión y función de los receptores reguladores de la inmunidad innata

Referencias

(1) Colmenares V, Noyola DE, Monsivais-Urenda A, Salgado-Bustamante M, Estrada-Capetillo L, Gonzalez-Amaro R, et al. Human papilloma virus (HPV) immunization is associated with an increased expression of different innate immune regulatory receptors. Clin Vaccine Immunol 2012 May 9.

 

 

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