El paludismo es una enfermedad producida por varias especies de Plasmodium y transmitida por mosquitos (Anopheles). Afecta a millones de personas en todo el mundo y en nuestro país merced a los flujos migratorios, a la inmediatez de las comunicaciones, turismo a zonas endémicas y a la existencia del mosquito vector es una patología en la que habrá que pensar cada vez con mas frecuencia.
El aumento de los movimientos migratorios registrados en la última década, unido a la existencia del vector en algunas zonas de Europa, hacen que enfermedades como el paludismo puedan ser una realidad cada vez mas frecuente en algunas zonas. En Francia se registran alrededor del 60% de los casos de paludismo importado, lo que se explica por el gran número de residentes que viajan de forma frecuente a zonas de endemia. El diagnóstico precoz es un elemento fundamental en el manejo de la enfermedad y para evitar las graves consecuencias, aspecto que se ha desarrollado notablemente tras la incorporación de los test de diagnóstico rápido. En F. Moulin and D. Gendrel. Paludisme d’importation : pieges diagnostiques et tests de diagnostic rapide. Archives de P qdiatrie 16 (Supplement 2):S89-S92, 2009; pueden consultarse estos aspectos.
Las manifestaciones clínicas en las diversas series pediátricas publicadas incluyen fiebre, esplenomegalia, manifestaciones digestivas, cefalea. Los síntomas digestivos incluyen diarrea o vómitos y se aprecian en el 35-65%. Según algunos autores una investigación de paludismo debe considerarse en toda diarrea del viajero tras visitar zonas endémicas, cuando el coprocultivo no muestre hallazgos significativos. La trombopenia es otro hallazgo frecuente que se aprecia en cualquiera de las tres especies de plasmodium, en un 10-20% de los casos el recuento de plaquetas es inferior a 50000 y en un 40-50% de los casos es inferior a 150000.
Los test de diagnóstico rápido, se fundamentan en una técnica de inmunocromatografia y pueden detectar antígenos palúdicos. Un test de diagnóstico rápido positivo debe ser siempre confirmado con la visualización directa en gota gruesa. En algunos de estos test la proteína investigada la HPR2 es específica de Plasmodium falciparum, este antígeno puede persistir en sangra algún tiempo después de erradicado el parásito tras tratamiento; otros test que utilizan la LDH o la aldolasa contenida en el parásito son específicos de P. falciparum y P. vivax. En conjunto los test rápidos permiten detectar un nivel de parasitemia de hasta 200 trofozoitos por microlitro, superado por la observación de gota gruesa que permite visualizar 10-50 trofozoitos por microlitro y la PCR que permite detectar hasta 5 trofozoitos por microlitro.
Cuatro especies de Plasmodium afectan al ser humano, aunque es P. falciparum el que origina las formas mas graves, potencialmente mortal. En la actualidad los métodos usados para prevenir el paludismo en las zonas endémicas consisten en la impregnación de mosquiteros y zonas habitadas con insecticidas de acción residual. El desarrollo de vacunas efectivas se considera importante para el control de la enfermedad, ya que además los tratamientos actuales son limitados y en muchos casos inefectivos. En la actualidad no existe aún ninguna vacuna frente al paludismo autorizada. El presente artículo pretende hacer una revisión de por donde van la investigación en esta materia.
Se han ensayado diferentes tipos de vacunas que incluyen proteínas recombinantes del parásito, péptidos sintéticos, vacunas de ADN y parásitos inactivados. Para ser efectiva una vacuna debe poder evitar totalmente la infección o mitigar la enfermedad en los sujetos vacunados. Para ello se han dirigido vacunas contra los cuatro estadios de la vida del parásito. Los dos primeros estadios se agrupan como estadios preeritrocíticos, es decir antes de que el parásito invada los hematíes humanos (esporozoitos inoculados por el mosquito y parásitos que se desarrollan en las células hepáticas. Los otros esfuerzos han ido dirigidos hacia la fase en que el parásito invade los hematíes para formar los merozoitos y la fase en que sale del hematíe como gametocito que se unen para formar un gameto en el mosquito vector. Los objetivos de cada una de las vacunas obviamente son distintos:
- Vacunas preeritrocíticas: Buscan prevenir completamente la infección.
- Vacunas eritrocíticas: Buscan reducir o eliminar la carga de parásitos de las personas infectadas.
- Vacunas de la fase de gameto: Buscan prevenir la transmisión del parásito a través del mosquito.
- La vacuna SPf66 fue la primera vacuna que se probó, tuvo una eficacia marginal en Sudamérica (Patarroyo, 1988) y fue inefectiva en los ensayos realizados en África. SPf66 es un polímero híbrido peptídico sintético que contiene secuencias de aminoácidos derivadas de tres proteínas de la fase eritrocítica asexual de P. falciparum (de 83, 55 y 35 kilodaltons), vinculadas por secuencias repetidas de una proteína encontrada en la superficie del esporozoito de P. falciparum. Esta vacuna se administraba en tres dosis (0, 1 y 6 meses). En P. Graves and H. Gelband. Vaccines for preventing malaria (SPf66). Cochrane.Database.Syst.Rev. (2):CD005966, 2006; se publica una revisión Cochrane de esta vacuna que en la actualidad se considera inefectiva y no se utiliza; aunque no se descarta que pueda servir de base para nuevas formulaciones.
- Las vacunas preeritrocíticas ampliamente probadas incluyen CS-NANP; CS102; RTS,S; y ME-TRAP; las dos primeras incluyen la proteína CS del esporozoito. La vacuna RTS,S es una vacuna recombinante que utiliza la proteína CS del esporozoito unida al antígeno de superficie de la hepatitis B con el adyuvante ASO2/A. La vacuna ME-TRAP utiliza una secuencia de ADN del paludismo (ME) en un vector viral (virus de Ankara modificado). En P. Graves and H. Gelband. Vaccines for preventing malaria (pre-erythrocytic). Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD006198, 2006; se publica una revisión sistemática de los ensayos clínicos con esta vacuna. No existen en la actualidad datos para poder afirmar que la vacuna con CS-NANP sea efectiva. La vacuna RTS.S en un ensayo realizado en Mozambique por Alonso y cols (2005) ha mostrado una disminución significativa de los episodios de paludismo grave (RR: 0.42; IC 95%: 0.21 a 0.85). De la vacuna ME-TRAP sólo se dispone en la actualidad de un ensayo clínico donde no se ha mostrado efectiva para prevenir los casos de paludismo grave con un porcentaje considerablemente mas alto de efectos secundarios; sin embargo, parece evidente que un sólo ensayo clínico no debe justificar su exclusión de nuevos ensayos clínicos.
- La primera vacuna frente al paludismo dirigida contra la fase eritrocitica del parásito se conoce como MSP/RESA, se trata de una mezcla de tres antígenos de la forma asexuada del parásito en sangre obtenidos por recombinación genética. En la actualidad están en fase preclínica de experimentación otras vacunas que utilizan otras porciones de proteínas del parásito en la fase de merozoito (AMA-1, GLURP, RAP-2, EBA-175, PfEMP1). En P. Graves and H. Gelband. Vaccines for preventing malaria (blood-stage). Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD006199, 2006; se realiza una revisión sistemática sobre los ensayos clínicos con estas vacunas sin que puedan obtenerse hasta el presente suficientes evidencias que permitan adelantar su utilidad.
Dr. José Uberos Fernández
Hospital Universitario San Cecilio, Granada
