Rabia

La rabia es una enfermedad vírica muy infecciosa y prevenible que afecta a los mamíferos. Ataca al sistema nervioso central y se transmite a las personas a través de la mordedura de un animal infectado, de arañazos que atraviesen la piel o al entrar en contacto la saliva del animal con la mucosa o con heridas abiertas. En el 99% de los casos, es contagiada por un perro.

El periodo de incubación suele ser de uno a tres meses, aunque puede prolongarse hasta un año.

Los síntomas más comunes son:

  • Hinchazón o enrojecimiento.
  • Fiebre.
  • Dolor de cabeza.
  • Malestar general.
  • Náuseas.

Cinco preguntas y respuestas sobre la vacuna de la rabia

La mejor forma de prevenir la rabia es la vacunación, tanto de animales como de humanos. La vacuna en perros es obligatoria en casi toda España y la primera dosis se administra a partir de los 3 meses.

En humanos, la vacuna de la rabia no es sistémica y, por tanto, no se encuentra incluida en el calendario de vacunación. Sin embargo, existen determinadas circunstancias en las que se recomienda la administración de esta vacuna antes de la exposición al virus (profilaxis preexposición) o después de la misma (profilaxis posexposición).

La vacunación protege frente a la rabia, una enfermedad infecciosa del cerebro y de la médula espinal. Una vez que comienzan los síntomas, la enfermedad conduce a la muerte, al no existir en la actualidad un tratamiento efectivo.

Antes del contacto, tras realizar una evaluación del riesgo, deben vacunarse todas aquellas personas con alto riesgo de contagio, como vivir en áreas endémicas con incidencia de mordeduras de perro mayor al 5% o con presencia de rabia en murciélago vampiro (presentes en las zonas tropicales de México, América Central y Sudamérica) y en función del nivel de alerta. 

En el caso de España, el país permanece libre de rabia en mamíferos terrestres desde 1978, excepto en las ciudades autónomas Ceuta y Melilla, donde se seguirán las recomendaciones de sus respectivas autoridades sanitarias.

Entre los grupos poblacionales en los que se recomienda la profilaxis preexposición destacan: el personal de laboratorio que trabaja con el virus de la rabia y de ciertas unidades asistenciales que pueden atender enfermos positivos, especialmente en Ceuta y Melilla; profesionales cuya actividad laboral implique una alta probabilidad de contacto con animales vectores de rabia, como veterinarios o zoólogos; personal de centros de protección animal y viajeros con dificultad de acceso a servicios médicos para la administración de profilaxis posexposición, que van a realizar actividades de alto riesgo y/o que van a vivir por periodos largos de tiempo en zonas de rabia endémica.

La profilaxis preexposición frente a la rabia no elimina la necesidad de profilaxis posexposición, sino que simplifica el tratamiento tras la exposición al virus. La vacunación tras el contacto también requiere de una evaluación previa del riesgo y en base a la misma, se categorizará el tipo de riesgo y el tratamiento a administrar.

Profilaxis preexposición: se recomienda la administración de dos dosis con un intervalo de siete días entre ellas.

Profilaxis posexposición:la recomendación varía en función de si se ha recibido o no profilaxis preexposición:

Si no ha recibido profilaxis preexposición, se recomienda la administración de cuatro dosis de vacuna frente a la rabia, con intervalo de 0, 3, 7 días y entre los días 14 y el 28, o dos dosis el día 0 y una dosis los días 7 y entre el 21 y el 28,  junto con inmunoglobulinas alrededor de la herida el día 0 si el contacto es de categoría III (una o varias mordeduras transdérmicas o arañazos, contaminación de membranas mucosas con saliva, etc.). Si el paciente tiene algún tipo de inmunosupresión se administrará una quinta dosis y serología de control a las 2-4 semanas.

Si ha recibido profilaxis preexposición se recomienda la administración de dos dosis de la vacuna frente a la rabia, con un intervalo de tres días, y no se administrarán inmunoglobulinas.

En personas con inmunosupresión se administrarán tres dosis de vacuna, con intervalo de 0, 7 días y entre los días 21 y 28,  como profilaxis preexposición. En profilaxis posexposición se recomienda la administración de cuatro dosis, con intervalo de 0, 3, 7 días y entre los días 14 y 28, si hay riesgo importante de exposición y ha recibido profilaxis preexposición previa, o cinco dosis con intervalos de 0, 3, 7, 14 y 28 días, si no la ha recibido, e inmunoglobulinas en todos los casos. Además, se valorará la realización de serología de control y/o la administración de dosis adicionales.

La vacunación frente a la rabia es segura y, dado que protege frente a una enfermedad mortal, los beneficios de la inmunización son mayores que los riesgos de padecer la rabia. Tras una exposición de alto riesgo no existe ninguna contraindicación para la vacuna, por lo que se puede administrar a niños menores de 1 año, embarazadas, mujeres durante la lactancia e inmunodeprimidos.

Las dos vacunas actualmente disponibles contienen virus inactivados o muertos, por lo que no pueden trasmitir la enfermedad al vacunado. También pueden administrarse simultáneamente con cualquier otra vacuna.

Además, las vacunas frente a la rabia son efectivas tanto en preexposición (antes del contacto con el virus) como en posexposición (tras producirse el contacto). Como medida adicional, ante el contacto con el virus es importante lavar las heridas sospechosas con abundante agua y jabón para prevenir la infección.

En España la vacunación frente a rabia no es una vacunación sistemática y, por lo tanto, no está incluida en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida, aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). Sin embargo, existen determinadas circunstancias en las que se recomienda la administración de esta vacuna antes de la exposición al virus (profilaxis preexposición) o después (profilaxis posexposición).

La Comisión de Salud Pública actualizó en 2022 las recomendaciones de vacunación frente a la rabia, que puedes consultar a continuación:

Vacunación frente a rabia y evaluación de respuesta inmune en humanos

Los países que se declaran libres de rabia son una excepción. En la mayoría de los países sigue existiendo rabia en reservorios animales salvajes, distinguiéndose en la actualidad dos estratos de distribución de rabia: un estrato aéreo donde la rabia seria vehiculizada por mamíferos aéreos como el murciélago, y un estrato terrestre donde el reservorio habitual es el zorro en Europa. Existe poco intercambio de rabia entre ambos estratos aunque es posible, de forma que países sin rabia en el estrato terrestre pueden tener rabia en el estrato aéreo.

El virus de la rabia es un virus RNA monocatenario envuelto, con forma de bala, con un diámetro de 75 nm y 100-300 nm de longitud. Pertenece al género Lyssavirus, gamilia rabdoviridae.

La enfermedad se contrae por mordedura de un animal rabioso, la saliva de los animales enfermos contienen altas concentraciones de virus. La transmisión por vía inhalatoria también ha sido comunicada tras respirar en cuevas habitadas por murciélagos rabiosos. La transmisión yatrógena de la rabia ocurre tras recibir órganos de un donante infectado de rabia y no diagnosticado.

En N. Takayama. Rabies: a preventable but incurable disease. J Infect.Chemother. 14 (1):8-14, 2008; se revisan las indicaciones actuales de profilaxis de la enfermedad en humanos; así como en Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Human Rabies Prevention – United States, 1999 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR (48 (RR1)):1-23, 1999.

Para el control de la rabia en animales pueden ser útiles la aplicación de las recomendaciones de los CDC a través de NASPHV National Association of State Public Health Veterinarians. Compendium of Animal Rabies Prevention and Control, 2007. MMWR (56 (RR03)):1-8, 2007.

El curso clínico de la rabia humana se puede dividir en 4 fases: periodo de incubación, periodo prodrómico, fase neurológica aguda y fase de coma. 

El periodo de incubación de la rabia es muy largo y varia desde 1-3 meses a 1 año. Una vez que se desarrolla clínica el 100% de los pacientes desarrolla una encefalomielitis que es invariablemente mortal, al no existir en el momento actual tratamiento efectivo. El riesgo de contraer la rabia, afortunadamente no se relaciona con los casos de rabia, ya que es posible disminuir los casos de enfermedad mediante la profilaxis postexposición, el largo periodo de incubación no brinda esta posibilidad.

Los síntomas de la fase prodrómica se inician cuando el virus se introduce en el sistema nervioso central, incluyen manifestaciones inespecíficas de enfermedad, fiebre y anorexia. Su duración es de 2 a 10 días.

La fase neurológica aguda continua a la anterior y dura 2-7 días. Los pacientes experimentan ansiedad, agitación emocional y confusión que alternan con periodos de calma y colaboración con sus cuidadores. En el 60% de los casos se desarrollan violentos espasmos laríngeos y faríngeos que imposibilitan la deglución. El deterioro clínico es gradual, existe fiebre alta, confusión, convulsiones y parálisis.

La fase de coma se caracteriza por un predominio de inestabilidad autonómico con hipotensión, hipoventilación y arritmias.

Para su diagnóstico se debe tener en cuenta que el virus se encuentra en saliva y se transmite por vía intraneural hasta sistema nervioso central, se encuentran concentraciones altas de virus en piel y córnea. No existe una fase de viremia por lo que las determinaciones de PCR frente al virus en sangre pueden ser negativas. Se recomiendan para su diagnóstico las determinaciones de PCR en LCR o piel de la nuca.

El tratamiento es paliativo, no existe tratamiento efectivo para la rabia que es indefectiblemente mortal. Se requieren sedantes, analgésicos morfínicos y relajantes musculares con ventilación mecánica.

Profilaxis postexposición.

Las mordeduras deben ser lavadas con agua y jabón (que inactiva al virus de la rabia), a continuación se infiltra la zona de la mordedura con Ig específica (20 UI/Kg) (Imogam rabies HT®, Lab. Pasteur-Merieux), seguida de administración de vacuna de la rabia inactivada (Imovax Rabies ®, Lab. Pasteur-Merieux) los días 0, 3, 7, 14 y 30; esta vacuna procede del cultivo del virus en células diploides humanas e inactivado posteriormente con beta-propiolactona. El riesgo de contraer rabia parece ser mayor cuando se sutura la herida de mordedura y se aproximan los bordes de la herida, lo que en teoría facilita la circulación del virus a través de las fibras nerviosas locales. Aunque España se considera en la actualidad libre de rabia la posibilidad de casos importados de rabia es mas que probable dada la cercanía de Marruecos y el intercambio de viajeros con este país donde si existe rabia. En el año 2001 se declararon 2 casos de rabia importada de Marruecos en Alemania. Las normas actuales del Ministerio de Sanidad recogen la necesidad de realizar postexposición en todos aquellos casos de mordedura donde no sea posible controlar al animal porque este se de a la fuga.

Profilaxis preexposición.

Se recomienda para todos aquellos que viven o trabajan en regiones de alto riesgo de rabia. Se recomienda la vacunación los días 0, 7 y 28. Tras la vacunación se induce la producción de anticuerpos neutralizantes, se precisan al menos 7-10 días para inducir la respuesta después de la vacunación en mayores de 2 años.

Dr. José Uberos Fernández

Hospital Clínico San Cecilio, Granada