Rabia

Los países que se declaran libres de rabia son una excepción. En la mayoría de los países sigue existiendo rabia en reservorios animales salvajes, distinguiéndose en la actualidad dos estratos de distribución de rabia: un estrato aéreo donde la rabia seria vehiculizada por mamíferos aéreos como el murciélago, y un estrato terrestre donde el reservorio habitual es el zorro en Europa. Existe poco intercambio de rabia entre ambos estratos aunque es posible, de forma que países sin rabia en el estrato terrestre pueden tener rabia en el estrato aéreo.

El virus de la rabia es un virus RNA monocatenario envuelto, con forma de bala, con un diámetro de 75 nm y 100-300 nm de longitud. Pertenece al género Lyssavirus, gamilia rabdoviridae.

La enfermedad se contrae por mordedura de un animal rabioso, la saliva de los animales enfermos contienen altas concentraciones de virus. La transmisión por vía inhalatoria también ha sido comunicada tras respirar en cuevas habitadas por murciélagos rabiosos. La transmisión yatrógena de la rabia ocurre tras recibir órganos de un donante infectado de rabia y no diagnosticado.

En N. Takayama. Rabies: a preventable but incurable disease. J Infect.Chemother. 14 (1):8-14, 2008; se revisan las indicaciones actuales de profilaxis de la enfermedad en humanos; así como en Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Human Rabies Prevention – United States, 1999 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR (48 (RR1)):1-23, 1999.

Para el control de la rabia en animales pueden ser útiles la aplicación de las recomendaciones de los CDC a través de NASPHV National Association of State Public Health Veterinarians. Compendium of Animal Rabies Prevention and Control, 2007. MMWR (56 (RR03)):1-8, 2007.

El curso clínico de la rabia humana se puede dividir en 4 fases: periodo de incubación, periodo prodrómico, fase neurológica aguda y fase de coma. 

El periodo de incubación de la rabia es muy largo y varia desde 1-3 meses a 1 año. Una vez que se desarrolla clínica el 100% de los pacientes desarrolla una encefalomielitis que es invariablemente mortal, al no existir en el momento actual tratamiento efectivo. El riesgo de contraer la rabia, afortunadamente no se relaciona con los casos de rabia, ya que es posible disminuir los casos de enfermedad mediante la profilaxis postexposición, el largo periodo de incubación no brinda esta posibilidad.

Los síntomas de la fase prodrómica se inician cuando el virus se introduce en el sistema nervioso central, incluyen manifestaciones inespecíficas de enfermedad, fiebre y anorexia. Su duración es de 2 a 10 días.

La fase neurológica aguda continua a la anterior y dura 2-7 días. Los pacientes experimentan ansiedad, agitación emocional y confusión que alternan con periodos de calma y colaboración con sus cuidadores. En el 60% de los casos se desarrollan violentos espasmos laríngeos y faríngeos que imposibilitan la deglución. El deterioro clínico es gradual, existe fiebre alta, confusión, convulsiones y parálisis.

La fase de coma se caracteriza por un predominio de inestabilidad autonómico con hipotensión, hipoventilación y arritmias.

Para su diagnóstico se debe tener en cuenta que el virus se encuentra en saliva y se transmite por vía intraneural hasta sistema nervioso central, se encuentran concentraciones altas de virus en piel y córnea. No existe una fase de viremia por lo que las determinaciones de PCR frente al virus en sangre pueden ser negativas. Se recomiendan para su diagnóstico las determinaciones de PCR en LCR o piel de la nuca.

El tratamiento es paliativo, no existe tratamiento efectivo para la rabia que es indefectiblemente mortal. Se requieren sedantes, analgésicos morfínicos y relajantes musculares con ventilación mecánica.

Profilaxis postexposición.

Las mordeduras deben ser lavadas con agua y jabón (que inactiva al virus de la rabia), a continuación se infiltra la zona de la mordedura con Ig específica (20 UI/Kg) (Imogam rabies HT®, Lab. Pasteur-Merieux), seguida de administración de vacuna de la rabia inactivada (Imovax Rabies ®, Lab. Pasteur-Merieux) los días 0, 3, 7, 14 y 30; esta vacuna procede del cultivo del virus en células diploides humanas e inactivado posteriormente con beta-propiolactona. El riesgo de contraer rabia parece ser mayor cuando se sutura la herida de mordedura y se aproximan los bordes de la herida, lo que en teoría facilita la circulación del virus a través de las fibras nerviosas locales. Aunque España se considera en la actualidad libre de rabia la posibilidad de casos importados de rabia es mas que probable dada la cercanía de Marruecos y el intercambio de viajeros con este país donde si existe rabia. En el año 2001 se declararon 2 casos de rabia importada de Marruecos en Alemania. Las normas actuales del Ministerio de Sanidad recogen la necesidad de realizar postexposición en todos aquellos casos de mordedura donde no sea posible controlar al animal porque este se de a la fuga.

Profilaxis preexposición.

Se recomienda para todos aquellos que viven o trabajan en regiones de alto riesgo de rabia. Se recomienda la vacunación los días 0, 7 y 28. Tras la vacunación se induce la producción de anticuerpos neutralizantes, se precisan al menos 7-10 días para inducir la respuesta después de la vacunación en mayores de 2 años.

Dr. José Uberos Fernández

Hospital Clínico San Cecilio, Granada

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