Existen documentos que relatan como algunas tribus de beduinos exponen a sus niños a la mordedura de diversos flebótomos en un intento de inmunizarlos frente a leishmaniasis. Algunos autores han referido la inoculación mediante excoriación en el brazo de pus procedente de lesiones activas. Estas técnicas se depuraron cuando en el siglo XX se establecieron las condiciones de cultivo de los promastigotos de leishmania. Se establece así las bases de una serie de ensayos clínicos que fueron propuestos fundamentalmente en la antigua Unión Soviética Israel e Irán. Los resultados de esos ensayos clínicos dependían de la infectividad y viabilidad de los organismos inyectados, de forma que los organismos con pérdida de virulencia se mostraban capaces de originar respuestas de hipersensibilidad, pero no protegían frente a la infección natural. Además el uso de estas vacunas vivas tenía ciertos problemas como el desarrollo de lesiones cutáneas de difícil control o el empeoramiento de la psoriasis o otras lesiones cutáneas que pudiesen estar presentes. Algunos autores han propuesto la vacunación con promastigotos muertos de L. mexicana y L. braziliensis combinada con BCG, induciendo altas respuestas de linfocitos Th1. La eficacia comunicada en los ensayos clínicos realizados con leishmania atenuada varía entre 0 a 75%. La infección murina experimental con L. major ha facilitado una mejor comprensión del paradigma Th1/Th2, el desarrollo de células Th durante la infección y los factores que regulan su mantenimiento. Adicionalmente este modelo ha permitido conocer los mecanismos genéticos implicados en la protección conferida por las células Th1 en cepas resistentes y la susceptibilidad inducida por las células Th2. La curación en ratones resistentes a la infección L. major, esta relacionada con el desarrollo de células Th1 que producen IFN-?, necesario para la activación de macrófagos y producción de óxido nítrico, molécula efectora en la destrucción de los amastigotos intracelulares. Una citokina que se ha mostrado importante en la regulación de la expresión de la enfermedad es la IL-10, de forma que la disrupción de la expresión de este gen confiere a los portadores resistencia a la infección, mientras que la sobreexpresión de este gen en ratones resistentes los convierte en susceptibles. La IL-10 parece bloquear los efectos activadores del IFN-?. El estímulo de receptores de la inmunidad innata con adyuvantes, parece una estrategia lógica de lucha frente a infecciones que afectan a las células de la inmunidad innata como es la leishmaniasis. Los estudios con adyuvantes comenzaron hace mas de 100 años y descubrieron que una infección aguda podía originar la regresión de un tumor coincidente. En 1989 Charles Janeway, declara que la respuesta de la inmunidad innata es un prerrequisito para la respuesta de la inmunidad adaptativa. La identificación de patrones moleculares relacionados con patógenos, por ej. Grupos de lípidos, carbohidratos, péptidos y estructuras de ácidos nucleicos ha sido revolucionaria en la investigación en vacunas. El reconocimiento de receptores relacionados con patógenos (PRRs) inicia una cascada de señalización intracelular que inicia la producción de citokinas, tipo 1 de IFN.
Sales de aluminio. Fueron los primeros adyuvantes aprobados por la FDA en USA, se utilizan desde 1920. Inicialmente se pensaba que ejercían su efecto a través de promover un efecto depot en el antígeno. Hoy se sabe que el aluminio tiene un efecto booster promoviendo las respuestas Th2 en las células foliculares B, inducen la producción de monocitos y granulocitos y la diferenciación de células dendríticas. Parecen inducir una respuesta inflamatoria tipo 2 caracterizada por el acumulo de eosinófilos en el sitio de inoculación y un aumento de IgE e IgG1 antígeno específicos. En relación a la leishmaniasis, el aluminio ha sido utilizado en combinación con BCG o IL-12. Los datos disponibles indican que se pueden inducir importantes respuestas de hipersensibilidad.
IL-12. Algunos estudios pudieron demostrar que la capacidad de algunos patógenos de inducir una respuesta Th1 se relacionaba con su capacidad de estimular la producción de IL-12. La combinación de IL-12 recombinante, células muertas de leishmania y sales de aluminio se ha ensayado en modelo animal con buenas respuestas protectoras, el principal inconveniente observado en humanos deriva de su alta toxicidad.
TLR4 agonistas, lípidos y derivados. Los lipopolisacáridos son moléculas complejas que recubren la superficie externa de las bacterias gramnegativas, fueron los primeros productos bacterianos agonistas TLR4 que se descubrieron. La molécula libre ‘lípido A’ se mostró capaz de inducir regresión tumoral, shock endotóxico, activación de macrófagos y producción de interferón. Los intentos por modificar químicamente el lípido A de algunas bacterias dio lugar a la identificación del MPL, un derivado diglucosamina acilado extraído de Salmonella Minnesota, que posee reducida capacidad piogénica. MPL se ha utilizado en algunos modelos de leishmania cutánea y parece poseer similar efecto que la IL-12. De los agonistas TLR descritos hasta la fecha el MPL es el mas eficaz, se ha utilizado en humanos con un perfil de seguridad similar a las sales de aluminio. Una combinación de sales de aluminio de MPL, ha sido comercializada por los laboratorios GSK como AS04. Este adyuvante parece inducir activación de las células dendríticas y de la inmunidad innata
Agonistas TLR7/TLR8. Resiquimod e Imiquimod. Se ha sugerido que el imiquimod podría inducir en los monocitos producción de citokinas antivirales como FNT, IFN-? e IL-1B, aumentando la respuesta Th1 a través de la liberación de IL-12 e IFN-? por los macrófagos. Se ha comprobado que el tratamiento de macrófagos infectados con L. donovani con imiquimod produce la muerte de los amastigotos intracelulares, como resultado de un aumento en la generación de NO. Algunos estudios han utilizado imiquimod intralesional en pauta cada 2 dias durante 20 dias, observándose curación completa.
Agonistas TLR9. CpG. Las propiedades adyuvantes de CpG han sido explotadas en numerosas vacunas experimentales. Los primeros estudios que utilizan CpG como adyuvante en las vacunas frente a leishmania cutánea, demuestran que induce protección e inmunidad a largo plazo frente al parásito.
Diversas vacunas experimentales frente a leishmania utilizan tecnología diversa en la formulación para mejorar la respuesta inmunológica. La composición lipídica de los adyuvantes, en especial la utilización de liposomas puede mejorar la respuesta Th1. Otros estudios demuestran que la encapsulación de antígenos de leishmania en liposomas y adyuvados con pDNA mejora la respuesta. Pueden ampliarse estos comentarios con el trabajo de V.S. Raman y cols. (1).
Dr. José Uberos Fernández
Hospital Clínico San Cecilio, Granada, Spain
Referencias
(1) Raman VS, Duthie MS, Fox CB, Matlashewski G, Reed SG. Adjuvants for Leishmania vaccines: from models to clinical application. Front Immunol 2012;3:144.
