La poliomielitis se origina tras la infección de motoneuronas del sistema nervioso central por poliovirus. Son las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal y los cordones medulares posteriores los que tienen especial tropismo por el virus. Las motoneuronas del cerebro también pueden verse afectadas. El documento mas antiguo que hace referencia a esta enfermedad data de una secuencia funeraria del antiguo Egipto (1300 aC), donde se muestra una pierna característicamente flexionada y la atrofia muscular consecuencia de la denervación de esta extremidad. Las referencias a casos de esta enfermedad son raros hasta finales del siglo XIX y principios del XX donde la polio fue una de las enfermedades mas temidas en los países industrializados (1). La primera referencia a que la poliomielitis era transmitida por un virus se debe a Landsteiner y Popper (1909) quienes transmitieron la enfermedad a la médula espinal de un mono. Como los roedores no son susceptibles a la enfermedad, hasta la década de 1940 en que se desarrollan los métodos de cultivo celulares, la experimentación con el virus depende exclusivamente de los ensayos realizados con primates.
Poliovirus es un virus RNA de la familia de los Picornaviridae, clasificado con algunos coxsackievirus tipo A y enterovirus humanos C. El genoma tiene aproximadamente 7500 bases, con una proteína (VPg) unida covalentemente al final de la cadena en posición 5’. La región NCR funciona como un punto de entrada a un ribosoma. A continuación la cadena codifica proteínas de la cápside (P1) y proteínas no estructurales (P2 y P3). Las cuatro proteínas estructurales codificadas por P1 (VP1, VP2, VP3 y VP4). VP2 y VP4 se forman por escisión del precursor VP0 durante el último estadio de maduración del virus. Las porciones P2 y P3 del genoma representan las dos terceras partes de la longitud del genoma y están implicadas en la síntesis de proteínas no estructurales que intervienen en la reproducción del virus. El virión esta compuesto de 60 copias de cada una de las 4 proteínas de la cápside ensambladas con simetría icosaédrica. El virus utiliza un receptor celular específico denominado CD155 que se encuentra en todos los primates superiores y humanos. Existen tres serotipos del virus (1, 2 y 3) que utilizan el mismo receptor. La inmunidad frente a un serotipo no protege adecuadamente frente a los otros dos, por lo que la vacuna debe contener los tres serotipos. Las cepas vacunales de polio se aislaron a principios de 1950 y han sufrido pocas variaciones antigénicas en el transcurso de los años. En 1901, Wickman demostró con estudios epidemiológicos que la parálisis sólo se desarrolla en un 1% de los infectados. La infección puede ser completamente silente, cursar como una forma menor o poliomielitis abortiva que incluye fiebre y dolor de garganta, o una forma mayor (paralítica). La enfermedad menor se desarrolla 7 días después de la infección y la forma mayor hasta 30 días después. Dependiendo del lugar de replicación del virus en el SNC, la enfermedad puede afectar a las piernas, habitualmente de forma asimétrica, el centro respiratorio (poliomielitis bulbar) o el cerebro en su conjunto (encefalitis). Aproximadamente el 10% de los afectados se recuperan por completo, 5-10% fallecen y el resto permanece con algún tipo de parálisis residual. Desde 1912 se sabe que los poliovirus infectivos se pueden encontrar tanto en heces como en tejidos de SNC de sujetos afectos. Se ha demostrado que el virus puede ser transmitido por vía intranasal a través de los lóbulos olfatorios y de allí viajar a la médula y SNC.
La infección por el virus nativo entre humanos se realiza habitualmente por vía digestiva, tras su paso al intestino se origina una primera viremia, diseminándose hasta ganglios linfáticos mas distales. La siguiente figura muestra una versión de la patogénesis del poliovirus atribuida a Sabin (1953).
El modelo de Bodian (1955) propone que el lugar de replicación primario del virus son las placas de Peyer ganglios intestinales. La inmunidad materna no previene la infección intestinal, aunque si la viremia y la enfermedad; estos niños pueden excretar virus por heces durante periodos de tiempo variables.
La introducción en los programas de vacunación sistemáticos de la vacuna inactivada en USA y la oral de virus vivos atenuados en Europa, trajo como consecuencia que en la década de 1970 la poliomielitis fuese una enfermedad prácticamente erradicada en los países desarrollados (2).
Tanto la vacuna oral como la IM demostraron ser seguras y eficaces. Sin embargo, existen algunas diferencias; la vacuna oral al imitar la infección natural produce inmunidad intestinal y además el virus vacunal puede ser excretado en heces por lo que podría producir una diseminación en el entorno que reforzaría la cobertura vacunal. La vacuna IM no afecta a la inmunidad intestinal no interfiere en la diseminación del poliovirus, se asume que la mejora de las condiciones higiénico sanitarias en los países industrializados ha originado que el virus de la polio deje de circular entre la población. Sabin (1986), demostró que el uso de la vacuna oral en campañas masivas de vacunación (Sudáfrica y Sudamérica) interrumpía la transmisión del virus nativo y en 1988 algunos países de Sudamérica (Argentina, Chile y Uruguay) estaban ya libres de poliomielitis. En el año 2003 la polio continuaba siendo endémica en 7 países: India, Pakistan , Afghanistan, Nigeria, Niger, Egipto, Etiopia. Otros países han desarrollado casos esporádicos por virus importados desde estos países. En el año 2003-2004 el programa de vacunación masiva en el norte de Nigeria se fue al traste al difundirse entre la población la idea que la vacuna se mezclaba con esteroides que tenían como finalidad esterilizar a la niñas. Como consecuencia el número de casos de poliomielitis aumentó rápidamente y el virus se diseminó a través de todos África Central. Desde Nigeria el virus se ha extendido posiblemente con las peregrinaciones a la Meca. El pasado año Yemen e indonesia declararon por segunda vez la erradicación dl virus de la polio en su territorio. Estos hechos demuestran claramente que si un país tiene poliovirus, el mundo esta en riesgo. La colaboración política entre Nigeria y Arabia Saudí en materia de programas de vacunación ha traído como consecuencia una espectacular disminución de los casos de polio en Nigeria y norte de la India (3).
La vacuna de la polio oral se desarrolló en la década de 1950, tras el cultivo de cepas virulentas en diferentes líneas celulares y diferentes condiciones de temperatura, el objetivo era obtener cepas de virus que no originaran parálisis en modelos animales. Estas cepas han demostrado ser suficientemente estables como para ser utilizadas como vacuna. En algunos ensayos clínicos iniciales quedo demostrada la posibilidad de que en individuos que habían estado expuestos a cepas nativas, un pase intestinal del serotipo 3 de la vacuna podía originar virus con neurovirulencia aumentada. Estos hallazgos no se pudieron demostrar de forma inequívoca hasta la década de los 80 en que por métodos moleculares se pudo comprobar que los serotipos vacunales podían revertir su virulencia y ocasionar poliomielitis. La frecuencia es muy baja, tan sólo en un caso de cada 500.000 primeras dosis vacunales administradas cabría esperar este efecto. La frecuencia de poliomielitis postvacunal asociada con el serotipo 1 es muy baja, el serotipo 2 se asocia más con casos en los contactos del sujeto vacunado, en tanto el serotipo 3 se asocia mas con casos de poliomielitis en sujetos vacunados.
Dr. José Uberos Fernández
Hospital Clínico San Cecilio, Granada
Referencias
(1) Güell I, Campos C, Alvaro LC, De Blas G, Gobernado JM. Síndrome postpoliomielitis. Rev Clin Esp 1987;181(9):503-6.
(2) American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Prevención de la poliomielitis: recomendaciones para la utilización de la vacuna a base de poliovirus inactivados y la vacuna oral a base de poliovirus vivos. Pediatrics (ed esp ) 1997;43(2):123-8.
(3) Minor PD. The polio-eradication programme and issues of the end game. J Gen Virol 2012; 93(Pt 3):457-74.
